胰腺炎诊治指南

漫谈重症胰腺炎诊治指南talkaboutTheguidelineofSAPaftertea马应杰胰腺解剖与生理长15厘米头颈尾体二腰五脐枕肠抵脾内外分泌糖脂必需分泌升余碱性胰液胰腺炎--概述急性胰腺炎轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎暴发性急性胰腺炎慢性胰腺炎病理分期胞内酶活化间质炎症胰腺外炎症急性胰腺炎--病因胆源性酒精性特发性高脂血症性高钙血症药物和毒素创伤、手术、ERCP后Oddi括约肌功能不全、壶腹周围憩室缺血性：血管炎、血管硬化感染：病毒、细菌、寄生虫病自身免疫Acommonmnemonicforthecausesofpancreatitisis:“IGETSMASHED,anacronymforIdiopathicGallstones,Ethanol(alcohol),Trauma,Steroids,Mumps,Autoimmune,Scorpoinbite,Hyper-(calcemiaandtriglyceridemia),ERCPandDrugs.IGETSMAHESD急性胰腺炎--诊断要点1.临床表现腹痛：是本病的主要症状，常位于中上腹，可向左上腹转移而呈束带状放射性疼痛。恶心、呕吐及腹胀：约90%病人出现黄疸发热：中度以上发热，持续3～5天。低血压或休克：呼吸困难、尿量减少、心律紊乱、意识障碍、呕血便血。心血管系统：心动过速、低血压、休克呼吸系统：肺不张、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胸膜渗出、呼吸衰竭。神经系统：病人可以出现谵妄、意识不清,偶尔可出现昏迷、突然视觉缺失。4.泌尿系统：少尿和急性肾衰。5.消化系统：腹膜炎、腹水、脾静脉血栓而出现左侧门脉高压、横结肠坏死、消化道出血、球腹症。6.皮肤淤斑：急性胰腺炎--诊断要点体征：轻症急性胰腺炎多有上腹压痛，肠鸣音减弱或消失，重症急性胰腺炎出现气促、高度腹胀、胸腹水、紫绀、皮肤淤斑（暗灰蓝色）。无痛性胰腺炎见于：腹膜透析后、腹部手术后、肾移植术后、军团菌病、脂膜炎(脂肪皮下坏死)急性胰腺炎--诊断要点2.实验检查:血清酶学检查:淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶和胰弹性蛋白酶。血淀粉酶在病后6～8小时开始上升，升高超过3U，持续3～7天。存在胰腺炎但淀粉酶正常：⑴尚未升高或已恢复正常.⑵慢性胰腺炎的急性发作.⑶急性胰腺炎伴高甘油三酯血症血淀粉酶升高其他原因：⑴其他胰腺疾病.⑵其它急腹症.⑶肾功能不全.⑷唾液腺疾病如麻疹、长期嗜酒及腮腺炎等.⑸肿瘤如卵巢癌和肺癌.⑹其它：ERCP和EST、吗啡、HIV及糖尿病酮症酸中毒等.急性胰腺炎--诊断要点血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，升高超过1.5U，持续7～10天血清正铁白蛋白：在重症胰腺炎起病72小时内常为阳性。生化检查：暂时性血糖升高常见，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，暂时性低钙血症常见急性出血坏死型胰腺炎，低血钙程度与临床严重度平行。SAP:低钙（小于1.87）红细胞压积（大于44）C反应蛋白（150）TAP（尿胰蛋白酶原激活肽）与疾病严重程度相关。细胞因子,包括IL-1、IL-8和肿瘤坏死因子（TNF）3.影象检查（1）CT：对急性胰腺炎的诊断有重要价值CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级得分A胰腺正常0B胰腺肿胀1C胰腺异常伴胰周改变2D单区液体聚积3E多区液体聚积4坏死范围得分无坏死01/321/3∽1/241/26急性胰腺炎--诊断要点（2）MRI：判断胰腺的水肿和坏死精确度与CT相似。但因其检查费用昂贵，检测所需时间较长，限制了其临床应用。（3）超声检查（4）内镜ERCP一般不用于急性胰腺炎的诊断EUS的应用急性胰腺炎--诊断要点急性胰腺炎--诊断条件肯定的酶学肯定的影象学典型的症状急性胰腺炎分期急性反应期：0~~2周常有休克、呼衰、肾衰全身感染期：2~~8周全身感染、深部真菌感染及双重感染残余感染期：2~~3月后全身营养不良、后腹膜或腹腔内残腔窦道、瘘管急性胰腺炎病情判断高度关注年龄（55）、体重（MBI30）、器官功能、体腔积液。有者随时ICU。APACHEⅡ（0）、CRP和红细胞压积区别SAP/MAP住院2、3天增强CT能可靠区别间质性和坏死性胰腺炎多器官功能衰竭和持续器官功能障碍48小时急性胰腺炎中有15％～30％的病人发展为重症胰腺炎（SAP）伴有脏器功能障碍，后出现坏死、脓肿、假性囊肿局部并发症，或两者兼有的急性胰腺炎。SAP可见于水肿性胰腺炎，也可不伴有脏器功能障碍Scoring:CTgrade+NecrosisNecrosisScoreNone(0)1/3(2)1/3but1/2(4)1/2(6)CTGradeA=normalpancreas(0)B=edematouspancreas(1)C=B+mildextrapancreaticchanges(2)D=severeextrapancreaticchangesand1fluidcollection(3)E=multipleorextensivefluidcollections(4)ComputedTomographySeverityIndexCTSI5correlatedwithprolongedhospitalizationandhigherratesofmortalityandmorbidity.CTSI5associatedwithamortalityrate15timeshigherthaninlessthan5BalthazarscoreandCTSIDevelopedintheearly1990sbyEmilJ.Balthazar.CTSIhasamaximumoftenpoints,andisthesumoftheBalthazargradepointsandpancreaticnecrosisgradepoints:BalthazarGradeBalthazarGradeAppearanceonCTCTGradePointsGradeANormalCT0pointsGradeBFocalordiffuseenlargement1pointGradeCglandabnormalitiesandinflammation2pointsGradeDFluidcollectioninasinglelocation3pointsGradeETwoormorefluidcollectionsand/or4pointsbubblesinoradjacenttopancreasNecrosisgasScoreNecrosisPercentagePointsNonecrosis0points0to30%necrosis2points30to50%necrosis4pointsOver50%necrosis6pointsCTSI'sstagingofacutepancreatitisseverityhasbeenshownbyanumberofstudiestoprovidemoreaccurateassessmentthanAPACHEII,Ranson,andC-reactiveprotein(CRP)level.However,afewstudiesindicatethatCTSIisnotsignificantlyassociatedwiththeprognosisofhospitalizationinpatientswithpancreaticnecrosis,norisitanaccuratepredictorofAPseverityTheSeverityoftheAcutePancreatitisClassifyingandEvaluationAtlantaguidelines:APACHEIIscore7,Computedtomographyseverityindex(CTSI)7Cotton’sclassification:Ransonscore3,APACHEIIscore8,C-reactiveprotein(CRP)150mg/L,CTSI4.Glasgowsystem/Imriescore:ascore3asseverepancreatitis.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议（09年中国）应用多因素评分系统来预测SAP的严重度。推荐相应的评分指标和系统包括：APACHE-II≥8分为SAP的指标。Ranson评分≥3分为SAP的指标。发病后48小时CRP≥150mg/l为SAP的指标。下列几项也可被作为前瞻性评估SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积、和有无胸腔积液。在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一，建议采用BalthazarCT分级指标,D级以上为SAP。BISAP,Ranson,APACHE-IIandCTSI回顾2003-2007共185名病人。四项评分系统预测SAP的死亡率结论：BISAP评分能准确的对急性胰腺炎病人进行死亡风险评测；各项指标在临床上常用，易于获取；其灵敏性和特异性不逊于传统评分。AmJGastroenterol.2009Oct27AUC（confidenceinterval）BISAP0.81（CI，0.74-0.87）Ranson0.94（CI，0.89-0.97）APACHEII0.78（CI，0.71-0.84）CTSI0.84（CI，0.76-0.89）急性胰腺炎并发症胰腺假性囊肿：常在病发后3～4周形成消化道出血、败血症多器官功能衰竭慢性胰腺炎和糖尿病急性胰腺炎--处理要点监护：注意生命体征变化，检测血象、淀粉酶、影像检查。维持水、电解质平衡：保持血容量，补充体液及电解质。营养支持呼吸、肠道、循环管理止痛急性胰腺炎--处理要点减少胰液外分泌：可采用①禁食及胃肠减压；②抗胆碱药,如阿托品或654-2；③H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，抑制胃酸分泌；④胰升血糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。抗生素的应用：常用于重症胰腺炎、胆源性胰腺炎。不推荐预防用药。抑制胰酶活性：胰肽酶、氟尿嘧啶中医中药：清胰汤急性胰腺炎--处理要点有争议适应症1.胰腺无菌性坏死超过50％2.胰腺坏死持续存在但病情稳定3.临床表现恶化4.器官功能衰竭公认手术适应症1.鉴别诊断2.胰腺坏死发生感染3.胰腺脓肿4.胆源性胰腺炎持续不缓解急性胰腺炎--处理要点急诊手术指征：1．腹腔间隔室综合征2．腹痛持续加重3．假性动脉瘤急性胰腺炎--处理要点内镜治疗：内镜下括约肌切开术（EST）针对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和驱除胆石梗阻。有持续梗阻证据中低度可能非常规重症急性胰腺炎(SAP)急性胰腺炎中有15％～30％的病人发展为重症胰腺炎（SAP）伴有脏器功能障碍，后出现坏死、脓肿、假性囊肿局部并发症，或两者兼有的急性胰腺炎。SAP可见于水肿性胰腺炎，也可不伴有脏器功能障碍生化检查低钙（小于1.87）红细胞压积（大于44）C反应蛋白（150）TAP（尿胰蛋白酶原激活肽）与疾病严重程度相关。细胞因子,包括IL-1、IL-8和肿瘤坏死因子（TNF）BUN9mmol/LimpairedmentalstatusSIRSThesystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)definedbythepresenceof2ofthefollowingcriteria:–pulse.90beats/min–respirations.20/minorPaCO2,32mmHg–temperature.38uCor,36uC–WBCcount.12000or,4000cells/mm3or.10%immatureneutrophilsAge60yearsp