糖尿病视网膜病变防治专家共识(2018年)解读

了解几个临床指南•中国2型糖尿病防治指南（2017年）•糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)•儿童青少年２型糖尿病诊治中国专家共识（2017年）•我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)•糖尿病视网膜病变防治专家共识（2018年）•2019年ADA糖尿病医学诊疗标准•2017年AAO糖尿病视网膜病变临床指南2型糖尿病的流行病学新诊断糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%10.9%男性：11.7%女性：10.2%横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%2型糖尿病的流行病学与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.糖尿病眼部并发症•糖尿病性视网膜病变•糖尿病性白内障•麻痹性斜视•糖尿病性神经病变•屈光不正•虹膜红变•新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变是成年人中可预防性失明的最常见原因。DR的流行病学2型糖尿病患者中:中国大陆的糖尿病人群，DR患病率为23%，其中非增殖期DR为19.1%，增殖期DR为2.8%。农村高于城市，北方高于南方和东部。台湾地区DR患病率为35%，香港地区患病率为18.2%。病史20年，DR发生率:1型糖尿病99%2型糖尿病60%患者：30%～50%的糖尿病病人从来不做眼科的检查30%无症状者已有视网膜病变每年定期作眼科检查的人不足10%医生：眼科和内科医生责任、知识、技术不够！缺乏对DR的了解。如果我们在工作中：给予病人积极的建议和正确的指导，使他们得到及时的检查和治疗，那么对于他们眼睛的防盲和改善他们生活的质量至关重要。社会：经济欠发达！老百姓支付能力不够！DR的危险因素不是所有的糖尿病患者都会出现DR。根据国内外的流行病学研究显示，DR的主要危险因素包括：预防！如何预防？由于早期DR可以没有任何眼部不适，没有视力下降，因此容易为糖尿病患者所忽视。直到出现视物模糊再找医师做检查，为时晚矣！预防DR最好的方法就是早期筛查、早期诊断、早期治疗对DR患者定期随访与专科治疗，可以使90%的患者避免严重视力下降。糖尿病视网膜病变筛查一、筛查方法•传统的眼底镜检查包括直接眼底镜、间接眼底镜、裂隙灯附加前置镜等•眼底照相技术、荧光素眼底血管造影•免散瞳眼底摄片筛查DR，具有较好的灵敏度和特异度二、筛查时机•澳大利亚和加拿大指南均提到，青春期前诊断的1型糖尿病患者应在青春期后开始筛查眼底，而英国指南建议12岁开始筛查；美国和加拿大指南推荐，在青春期之后诊断的糖尿病患者应在诊断3~5年后开始筛查眼底。•我国建议青春期前或青春期诊断的1型糖尿病患者在青春期后（12岁后）开始检查眼底，青春期后诊断1型糖尿病的患者建议在病程5年内，必须进行第一次DR筛查•2型糖尿病患者则建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查•已确诊糖尿病的患者，妊娠期间视网膜病变有发生发展的风险，应于计划妊娠和妊娠早期进行全面眼科检查。特别指出，妊娠期确诊糖尿病的患者发生DR的风险不增高，因此孕期不需要进行眼底检查[33]•DR和DKD（糖尿病肾病）密切相关，2型糖尿病诊断DKD时需参考是否伴发DR，因此2型糖尿病伴发微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降者需检查有无DR。三、筛查频率•1型糖尿病患者开始筛查DR后建议至少每年复查一次•2型糖尿病无DR者推荐每1~2年检查一次。若已出现DR，应缩短随访间隔时间。轻度NPDR患者每年一次，中度NPDR患者每3~6个月一次，重度NPDR患者及PDR患者应每3个月一次•糖尿病患者在妊娠后建议在妊娠各期和产后1年内监测视网膜病变程度的变化•如果DR持续进展，应该交由眼科医师给予更频繁的随访和相应处理糖尿病视网膜病变的转诊•将进展期视网膜病变患者转诊至眼科，获得有效、及时的治疗，是预防失明的重要环节。•英国指南提示，PDR确诊后延迟2年以上治疗，与预后不良及严重视力丧失相关。•因此，适时、及时的眼科转诊治疗尤为重要一、转诊指征及推荐时间节点•如果存在以下初筛结果，需及时至眼科就诊：无DR、轻度NPDR、无DME于1年内至眼科诊查；中度NPDR、非累及黄斑中心凹的DME于3~6个月内至眼科诊查；重度NPDR、PDR、非累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊治。•如果发现以下情况需当天急诊转至眼科就诊：突然的视力丧失；视网膜剥离；视网膜前或玻璃体出血；虹膜红变。二、分级诊疗流程与双向转诊标准为实现DR的早期发现与早期干预，降低群众的疾病负担，国家卫计委研究制定了《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》。其内容要求基层卫生医疗机构的全科医师和医院的内科医师或内分泌科医师，需与眼科医师一起组成综合的医疗服务团队，明确各级医疗机构中医务人员的职责，构建内科与眼科之间的双向转诊和分级诊疗体系，以达到对DR患者的有效防护。分级诊疗流程与双向转诊标准•如果DR初筛时患者的眼底大致正常，可建议患者控制血糖，在基层卫生机构定期随访，复查眼底。如果基层卫生机构不具备筛查能力或患者的眼底筛查为阳性，就应将患者转诊到二级及以上的眼科或专科医院进行诊治。•对于眼科资源匮乏或复杂疑难病例或紧急病例，应该转诊到眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医院。•患者在眼科医院明确了诊断并确定治疗方案且血糖控制比较稳定时，暂不需要激光或手术治疗；DR治疗后恢复期，病情已得到稳定控制的患者，应转至基层医疗卫生机构或二级及以上综合医院内科或内分泌科进行定期随诊。•当糖尿病患者病情加重，出现急性并发症，需要胰岛素治疗等情况时，应将患者转至二级以上综合医院内科或内分泌科进行诊治。DR的临床表现、诊断及分期DR主要临床表现为1、DME，包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包括脂蛋白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）；2、进展性血管病变，包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异常毛细血管生成；3、视网膜毛细血管闭塞，荧光造影常显示无灌注。是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效的治疗手段。DR分期•正常眼底视盘Opticdisc黄斑Maculalutes中心凹Foveacentralis非增生性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点微血管瘤中度DR2个以上象限有明确的静脉串珠样改变重度DR增生性DR---新生血管形成增生性DR---玻璃体出血增生性DR---视网膜前出血DR的预防和治疗DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。1、健康教育2、代谢紊乱的控制①血糖的管理②血压的控制③血脂的调节3、抗血小板治疗系统性评估表明，阿司匹林治疗对DR的发病及进展无明显影响。需指出，DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加糖尿病视网膜出血风险。4、针对DR的内科治疗①改善微循环、增加视网膜血流量②中医中药治疗5、妊娠合并DR的治疗妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。6、眼科治疗①根据DR的严重程度以及是否合并DME来决策是否选择激光治疗，必要时可行玻璃体切除手术。②DME的治疗方法包括激光治疗、抗血管内皮生长因子治疗和糖皮质激素治疗。全视网膜光凝（PRP）FFA:全视网膜光凝+格栅手术过程术后体位一－二周左右总结DR患病率高且危害严重，筛防工作极为重要，早筛早防可减少DR失明风险。谢谢聆听！