围手术期低氧血症管理

低氧血症日期：2020年5月21日期术手围前言时刻保持敏锐的观察力和警惕性是很累，但可以延长职业寿命。临床工作中“难点”就是“热点”，把“热点”做成“亮点”，就是立足的根本点。低氧血症是医生工作中的风险点，正确对待它使自己立于不败之地。低氧血症危害身体健康，影响侵入性操作或者手术的成败。0105040203目录低氧血症的基础知识围手术期低氧血症案例围手术期低氧血症的识别围手术期低氧血症的处置围手术期低氧血症的预防LOGOTEXTHERE第一部分低氧血症的基础知识定义临床分度氧气输送、利用发病机制病因对机体的影响LOGOTEXTHERE一、定义•低氧血症（hypoxemia）：指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于80mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。校正PO2=（100-年龄×0.3）±5mmHg它包括患者自身因素（年龄、体位）和医源性因素（吸入氧浓度、大气压、氧分压）在内的多种因素共同作用的结果，是术后早期最常见的并发症之一。一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE二、与缺氧的区别【缺氧】当组织供养不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以致形态结构发生异常变化的病理过程。1.是病理过程，不是独立的疾病；2.缺氧是对于组织而言；3.原因：组织氧的供和用两个过程的障碍；4.结果：功能、代谢和形态结构的异常变化。【低氧血症】指血液中含氧量不足，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE•下面哪句话正确：•低氧血症=缺氧•低氧血症一定会缺氧•缺氧病人一定会有低氧血症7一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE三、临床分度分级PaO2(mmHg）SaO2(mmHg）正常80～10095轻度低氧血症60～7990～94中度低氧血症40～6075～89重度低氧血症4075一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE组织中枢肺外呼吸extrinsicrespiration内呼吸intrinsicrespiration肺通气肺换气组织换气组织的氧利用气体在血液中的运输组织循环四、氧气的获得、输送、利用一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE五、缺氧原因和发病机制肺部摄氧—血液携氧—循环运氧—组织用氧乏氧性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHEREO2O2O2HbO2O2供氧过程（氧合、氧输送）利用氧低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧（器官功能障碍）一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE低氧血症的概况图•手术创伤•麻醉因素•高龄•吸烟•肥胖•误吸•贫血•腹胀•胸腹部包扎•肺水肿•心肺功能障碍•输注大量库血•谵妄•苏醒延迟•高血压•心肌缺血•心律失常•细胞呼吸功能损害低氧血症多脏器功能障碍一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE六、常见病因（一）术前因素：六种原因1.吸入氧浓度（FiO2）过低；2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍）；3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病）；4.肺泡通气/血流比失调:休克、低血压、肺栓塞等；5.解剖分流增加（右向左分流，常见于先心病）6.氧代谢需求增加：恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物症候群。一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE（二）术后常见原因•1.患者因素：如年龄、吸烟、肥胖、OSA、哮喘、呼吸功能障碍、心功能障碍等；•2.术中因素：手术部位（胸腹联合手术和上腹部手术的发生率最高，可30%）、手术时间、麻醉方法、肌松残留、反流误吸、肺不张、输血相关性肺损伤等；•3.术后因素：伤口疼痛、伤口包扎、术后镇痛、气道梗阻等；考虑罕见但重要原因：气胸低血压——任何原因的低灌注栓塞——空气、血液、脂肪、羊水一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE中枢系统低氧血症钠泵失灵细胞内纳浓度增加脑细胞水肿、脑血管通透性增加脑水肿中枢呼衰表现：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。七、低氧血症对机体的影响一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE循环系统缺氧肺小动脉痉挛肺动脉高压心力衰竭缺氧二氧化碳储留儿茶酚胺释放增加心肌应急上升心律紊乱轻度缺氧二氧化碳储留心率心肌收缩上升心博出量血压上升心率心肌收缩力下降心博出量重度缺氧二氧化碳储留血压下降休克一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE•肝脏急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。•肾脏肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE电解质与酸碱紊乱缺氧无氧代谢增加乳酸堆积代酸心律紊乱钾到胞外钠氢到胞内细胞内酸中毒缺氧钠钾泵受抑制一、低氧血症的基础知识LOGOTEXTHERE第二部分围手术期低氧血症案例LOGOTEXTHERE一般情况：患者，女，68岁。主诉：咳嗽伴呼吸困难1月。查体：生命体征平稳，口唇无发绀，左锁骨上扪及肿大淋巴结，气管右偏，左下肺叩诊浊音，呼吸音减低。辅助检查：胸部增强CT示：左侧胸膜不均匀增厚、大量胸腔积液，胸膜间皮瘤？转移瘤？左肺大部肺不张；右肺上、中叶部分肺不张。CEA29.3ng/mL，心电图正常，血气分析：PH7.47PCO238mmHgPO284mmHg病史二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXTHERE1左侧胸腔积液：恶性？2肺部感染诊断二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXTHERE抗感染止咳化痰增强免疫营养支持左侧锁骨上窝淋巴结穿刺细胞学及细胞块均提示淋巴结转移性腺癌胸腔闭式引流间断引流700ml，未诉特殊不适治疗经过二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXTHERE拟行左侧内科胸腔镜检查。术前予以建造人工气胸，向左侧胸膜腔内缓慢注入空气约300ml，注气过程中患者未诉特殊不适，在胸腔镜结束后10分钟，患者突发深昏迷、神志不清、呼之不应，呼吸浅慢不规则，小便失禁。双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射迟钝，右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音减低，双肺闻及明显干啰音。心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢皮温降低、湿冷，四肢肌张力增高、腱反射（+），右下肢巴氏征（+），左下肢巴氏征（-）。心电监护示患者心率约45次/分、血压波动在70-75/45-50mmHg(1mmHg=0.133KPa)。转折二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXTHERE立即回抽气体回抽约200ml气体调高吸氧流量阿托品升心率多巴胺升血压静推地塞米松请神经内科急会诊考虑癫痫？建议完善头颅CT/MRI，予以丙戊酸钠0.4g静滴抢救经过二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXTHERE三、围手术期低氧血症识别该病人是否出现围手术期低氧血症？LOGOTEXTHERE三大重点血气分析查体临床表现三、围手术期低氧血症识别LOGOTEXTHERE临床表现•中枢神经系统可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。•心脏心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。•肝脏急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。•肾脏肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。•细胞乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATP减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。三、围手术期低氧血症识别LOGOTEXTHERE体格检查三、围手术期低氧血症识别视触叩•生命体征：血压、呼吸、脉氧•口唇、肢端是否发绀•呼吸形态：加快、深慢反常呼吸•瞳孔：缩小等•腹部：腹膨隆气管位置气管导管位置腹腔压力呼吸音是否清楚有无干、湿啰音有无气胸、胸腔积液等听LOGOTEXTHEREPO2＜80mmHg（SPO2＜95%）a/A＜75%，RI＜0.3肺弥散功能障碍PCO255mmHg通气功能不足A-aDO230mmHg01OPTION02OPTION血气分析03OPTION04OPTION低氧血症肺换气功能障碍血气分析三、围手术期低氧血症识别LOGOTEXTHERE*出现低氧血症的原因是什么？病例思考：出现了低氧血症我们要怎么处理？低氧血症怎么预防？LOGOTEXTHERE四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE低氧血症发生的诱因四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射低氧、高CO2的刺激呼吸受抑制药物作用：脂溶性高、分布容积大延迟性呼吸抑制该病人未用此类药物！四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE34麻醉管理不当术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿该病人未行相关处理！四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE35腹内压升高吸烟肺水肿、肺栓塞及肺部感染小儿基础性心肺疾病高龄发生诱因如腹水、气腹、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢喉部狭窄、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差等四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE低氧血症的发生机制限制性通气功能障碍手术创伤低氧血症功能残气量弥散功能障碍V/Q失衡并发症继发性创伤反应患者因素麻醉因素阻塞性通气功能障碍四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素胸壁疾病胸腔积液、气胸隔肌活动受限胸廓畸形、胸壁外伤、疼痛等腹水、肥胖等中枢神经系统疾病四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE阻塞性通气功能障碍，气道阻力增加或者肺顺应性降低上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞舌后坠、口腔异物、咽喉异物、喉水肿、痰液阻塞慢阻肺、哮喘、气道内异物、气道狭窄等四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHEREFRC（维持肺泡不塌陷）弥散障碍，影响因素有：肺塌陷肺不张肺水肿肺出血等肺部感染四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE引起V/Q失衡的因素1低血压、休克2心衰3沉积性肺炎肺不张4先心病5肺微栓塞四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXTHERE左肺下叶周围型肺癌伴左侧胸膜转移可能；纵隔、左肺门及左锁骨上窝淋巴结增大。左侧包裹性液气胸伴邻近肺不张心包增厚，心包少量积液案例LOGOTEXTHERECT值：-119CT值：-169CT值：-125CT值：55双侧脑实质散在少许积气案例LOGOTEXTHERE本例可能原因患者左侧胸膜腔引流出血性胸水，考虑存在胸壁血管受到肿瘤侵袭破坏注入空气时，胸腔压力过高，空气由破损处进入运行到右心和肺一种可能是病人可能存在心内结构缺损（卵圆孔未闭）使空气栓子由右向左分流另一种可能则是经过肺循环直接进入左心房，导致对应器官功能衰竭脑空气栓塞案例思考LOGOTEXTHERE五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXTHERE单纯舌后坠----口咽通气管轻度喉痉挛-----吸氧中度喉痉挛---静注利多卡因重度喉痉挛---环甲膜穿刺痰液阻塞-----吸痰喉水肿早期-----皮质激素，晚期严重时须行气管切开保持呼吸道通畅五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXTHERE支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗)磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱抗胆碱药如异丙阿托品(ipratropine)选择性2受体激动剂如沙丁胺醇(舒喘灵，sulbutamol)五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXTHERE加强肺通气常规氧疗低流量系统：鼻导管、面罩、储气囊面罩高流量系统：Venturi面罩机械通气无创有创ECMO五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXTHERE促