临床医学概论—3妊娠早期出血性疾病

临床医学概论----妇产科学妊娠早期出血性疾病妇儿教研室刘霞[e-mail]第一节流产一、概述1、定义：妊娠终止＜28周+胎儿体重＜1kg早期流产——＜12周晚期流产——12周~28周自然流产人工流产先兆流产难免流产（临床表现）不全流产完全流产稽留流产习惯性流产（反复流产）先兆流产习惯性流产流产感染继续妊娠难免流产稽留流产不全流产完全流产流产发展的过程2、孕卵或胚胎的异常（遗传基因缺失）早期流产的主要原因母体因素内分泌功能失调(黄体功能不足)全身性疾病生殖器官疾病妊娠期腹部手术或创伤胎盘内分泌功能不足环境因素——化学物质，物理因素免疫因素致病因素3、临床表现早期流产——先出血后腹痛8周以内——易完全流产8周~12周——易不完全流产晚期流产——先腹痛后出血12周以后——与分娩相同（腹痛—胎儿、胎盘排出）阴道出血、腹痛类型病史妇科检查阴道流血下腹痛组织物排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭孕周相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产少多减轻部分排出扩张或小于孕周有物堵塞完全流产少无无全部排出闭正常或略大各类型流产的鉴别诊断3、临床表现反复流产(习惯性流产)概念：自然流产连续发生3次或3次以上者。临床特点：每次流产多发生在相同的妊娠月分，流产经过与一般流产相同。流产感染临床表现：各类流产的临床表现发热、下腹痛，脓血性分泌物。二、诊断1、病史阴道流血：量、色和持续时间腹痛：部位、性质、程度2、妇科检查宫口扩张羊膜情况子宫大小3、实验室检查妊娠试验——ß-HCG定量测定B超——确定胚胎及胎儿是否存活5、处理原则先兆流产：保胎治疗。难免流产：立即促使宫腔内容物排出。不全流产：立即清除宫腔内残留组织。防止大出血及感染。完全流产：确诊后一般不需特殊处理。稽留流产：应及早使胎儿和胎盘排出，防止凝血功能障碍。习惯性流产：针对病因，预防为主。感染性流产：应积极控制感染，后再行刮宫，清除宫内残留物以止血1.按妇科常规护理2.普通饮食3.卧床休息4.注意阴道流血及腹痛情况5.黄体酮20mgimqd6.HCG2000Uimqod7.vitE50mgpotid8.叶酸5mgpotid先兆流产医嘱五、处理措施处理原则心理护理保胎手术患者预防感染耐心解释病情积极配合治疗明确治愈可能恰如其分宣教卧床休息防止便秘严密观察药物应用监测病人体温分泌物的性质保持外阴清洁对象：难免流产、不全流产做好手术前准备、用物准备监测生命体征、氧气吸入静脉开放——输血、输液（一）保胎处理1、绝对卧床休息，日常护理2、减少刺激：禁性生活，避免阴查3、指导合理饮食、加强营养4、密切观察阴道流血及腹痛情况5、心理护理：患者、家属（二）不能继续妊娠者1、大量阴道流血a、监测生命体征b、建立静脉通道c、评估出血量d、物止血e、备血（二）不能继续妊娠者2、需手术治疗者a、术前患者、器械、用物b、术中密切观察生命体征、协助手术c、术后观察生命体征注意阴道流血及子宫收缩情况组织物送病检（三）预防感染1、监测体温、定期复查血常规2、使用抗生素3、会阴护理：会阴抹洗bid六、健康教育1、正确知识介绍2、寻找病因，积极治疗3、6个月后方可再次妊娠4、指导避免再次流产5、交代清宫后患者注意阴道流血情况及感染的发生七、小结定义：妊娠终止＜28周+胎儿体重＜1kg临床表现：阴道流血+腹痛处理原则：保胎/清宫护理措施：监测生命体征、注意阴道出血及腹痛预防感染八、思考题陈某，女，24岁，已婚未避孕，既往月经规律，月经周期31天，2013-10-03月经正常来潮，2013-10-30自测尿HCG(+),2013-11-01阴道流血，量、色、质与既往月经相同。？请解释陈某2013-11-01阴道流血的可能性。第二节异位妊娠异位妊娠（EctopicPregnancy)一、概述1、概念受精卵在子宫体腔以外着床子宫以外的妊娠宫外孕(ExtrauterinePregnancy)2、输卵管解剖伞部壶腹部峡部间质部肌层内环外纵蠕动黏膜层（高柱状上皮）有纤毛可以摆动受精卵不能及时被输送到宫腔。最常见的是输卵管炎症管腔变窄、堵塞、纤毛受损、蠕动受限，输卵管运行受阻。输卵管发育异常、输卵管绝育术、复通术或成型术、输卵管周围肿瘤、输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。其他：3、致病因素4、输卵管妊娠的发病部位最少其次最多腔内的妊娠物由伞端排入腹腔。完全流产不全流产出血（1）输卵管妊娠流产输卵管壶腹部妊娠（发病多在妊娠8~12周）血液刺激腹膜引起腹痛积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿。5、输卵管妊娠变化与结局破裂出血血液积聚于直肠子宫凹陷时出现肛门坠胀感。（2）输卵管妊娠破裂输卵管峡部妊娠（发病多在妊娠6周左右）胚胎侵蚀肌层和浆膜刺激腹膜引起腹痛，短期内即可发生大出血使患者陷于休克。（3）陈旧性宫外孕反复出血者，腹腔内积血形成血肿后机化变硬并与周围组织黏连。（4）继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂后随血液排至腹腔中的胚胎有时可存活，存活的胚胎绒毛继续重新种植而获得营养。二、诊断1、病史（1）现病史：月经史、停经史、临床表现（2）既往史：盆腔炎史、输卵管手术史、IUD史2、症状停经：停经6~8周以后出现不规则阴道流血，也可能无停经的主诉。腹痛：主要的症状，一侧下腹隐痛或酸胀痛，突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍及全腹，血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛，血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感阴道流血：阴道有不规则的流血，常为点滴状，色深褐，淋漓不净。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出昏厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，可出现昏厥和失血性休克。3、体征腹部检查：下腹压痛和反跳痛，轻度肌紧张；出血多时有移动性浊音。盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈抬举痛明显子宫稍大、略软、内出血多时子宫有漂浮感，患侧可触及不规则包块。4、辅助检查妊娠试验：定量HCG低阴道后穹窿穿刺：简单可靠腹腔内出血暗红色不凝血B超：无宫内孕囊子宫内膜病检：阴道流血较多排除宫内妊娠有蜕膜无绒毛腹腔镜检查：金标准+治疗未破裂/流产5、处理原则原则：以手术治疗为（1）手术治疗切除患侧输卵管并发失血性休克保留患侧输卵管一般情况好，有生育要求（2）保守治疗化疗药物中药未破裂或流产四、处理措施1、一般处理卧床休息，减少活动，避免体位剧烈变动及增加腹压，保持大便通畅2、心理护理讲明治疗方式的必要性消除恐惧心理和顾虑讲明保守治疗的利弊和失败的可能，以及再行手术的可能四、处理措施3、接受手术治疗者补充血容量，纠正休克绝对卧床休息、氧气吸人，立即开放静脉，保持通畅，配血、输血、观察生命体征、腹痛、出血、出入量4、保守治疗者绝对卧床严密观察生命体征及病情观察及时发现异常情况并处理做好进一步检查和抢救准备五、健康教育1、积极预防，防止发生盆腔感染。2、做好出院指导患者出院时应将手术情况、注意事项如实相告，并指导以后的避孕和生育。必要时给予具体的帮助。告诫患者，下次妊娠时须及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。患者和家属的担忧也不可避免，帮助其度过这一令人沮丧的时期。鉴别评估输卵管妊娠流产停经史不孕史腹痛阴道流血休克腹部检查阴道检查后穹隆穿刺超声检查多有有有无突然一侧撕裂样疼痛下腹中央阵发性疼痛少量流血，可有蜕膜管型阴道流血鲜红可有绒毛程度与外出血不成正比程度与外出血成正比有腹膜刺激症无腹膜刺激症阳性体症子宫增大、宫口稍开可抽出不凝固血液阴性附件区有妊娠囊宫内见妊娠囊