病区护理应急预案及护理流程

-1-护理应急预案第一篇病区护理应急预案及护理流程第一节住院患者紧急状态时应急预案及护理流程一、患者突发病情变化时的应急预案及护理流程㈠应急预案1、值班护士立即通知值班医师（如医师手术或会诊，可先实施必要的抢救措施，如：吸氧、吸痰、建立静脉通道、测血压、行胸外心脏按压等）。2、立即做好抢救的准备工作。3、积极配合医师抢救。4、通知患者家属。5、做好病情记录及抢救记录。6、某些重大抢救或对重要人物抢救，应及时报告医务科、护理部，同时报告总值班室。㈡护理流程某些重大抢救重要人物抢救患者突然出现病情变化做好抢救准备配合抢救工作医务科、护理部同时报告总值班室通知值班医师通知患者家属做好病情记录及抢救记录-2-二、患者突发猝死时的应急预案及护理流程㈠应急预案1、患者突然发生猝死，护士应立即抢救，同时通知医师，必要时报告科主任、护士长。2、通知家属。3、配合医师进行抢救，必要时向院总值班室、医务科或护理部汇报抢救情况及结果。4、如患者抢救无效死亡，通知殡仪馆将尸体接走。5、做好病情记录及抢救记录。6、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。㈡护理流程三、患者有自杀倾向时的应急预案及护理流程㈠应急预案1、值班护士发现患者有自杀倾向时，应立即报告医师，并向科主任、护士长汇报，必要时报告护理部及总值班。2、向患者提供心理治疗和心理护理。3、做好必要的防范措施，没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。4、通知家属要24小时陪护，不得离开。5、详细交班，同时多关心患者，准确掌握患者心理状态。患者突然猝死实施各种抢救措施转入监护室治疗做好病情记录及抢救记录，维持病房秩序，保证其他患者的治疗及护理工作立即报告值班医师、科主任、护士长抢救无效通知家属通知殡仪馆-3-㈡护理流程四、患者坠床、摔倒时的应急预案及护理流程㈠应急预案1、患者不慎坠床、摔倒，护士应立即赶赴现场并同时报告医师。2、对患者的情况做初步的判断，如测量血压、心率、呼吸、判断患者意识等。3、待医师检查患者后，再搬动患者。4、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。5、协助医师处理，通知家属，向护理部汇报。6、认真记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程。㈡护理流程患者坠床、摔倒立即报告值班医师、科主任、护士长立即赶赴现场，对患者的情况做初步的判断病情危急立即抢救如病情允许将患者移至抢救室或患者床上进一步检查与治疗，观察病情变化通知护理部、通知家属认真记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程患者有自杀倾向时立即向科主任、护士长汇报、报告医师医师通知家属24小时陪护，不得离开做好心理护理和必要的防范措施详细交班同时多关心患者，准确掌握患者心理状态-4-五、患者发生输血反应时的应急预案及护理流程㈠应急预案1、患者发生发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。溶血、发热或严重过敏时应立即停止输血，建立静脉通道。2、报告医师及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。3、准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并予氧气吸入，出现溶血反应者双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液。4、应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。5、填写输血反应报告单，上报输血科，同时上报护理部、医务科。6、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。7、加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录。㈡护理流程患者发生输血反应时报告医师及病房护士长轻度发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。溶血及严重发热或过敏时应时立即停止输血，建立静脉通道遵医嘱给药准备好抢救药品及物品、吸氧、配合医师进行救治一般发热或过敏反应，安慰患者；溶血反应双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液保留未输完的血袋送检验科，必要时取患者血样一起送检填写输血反应报告单，上报输血科，通知护理部、医务科加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录-5-六、发生输液反应时的应急预案及护理流程㈠应急预案1、患者发生输液反应时，值班护士应立即停止输液，保留静脉通道。2、报告值班医师，按医嘱给药，高热患者物理降温。3、必要时准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入。4、出现空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高位。5、密切观察病情变化及生命体征，并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。6、应及时上报护理部。㈡护理流程七、患者化疗药物外渗时应急预案及护理流程患者发生输液反应立即停止输液，保留静脉通道报告值班医师并遵医嘱给药病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治并给予氧气吸入若发生空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高位密切观察病情变化及生命体征，高热患者物理降温，并做好记录及时上报护理部保留输液器和药液，必要时做细菌培养查找原因-6-㈠应急预案1、值班护士立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。2、发生化疗药外渗后要及时报告值班医师及护士长。3、用0.5%普鲁卡因5ml(2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml)局部封闭，封闭的量可以根据需要配制。4、外渗24小时内可以局部冷敷，冷敷时注意观察，防止冻伤。5、避免局部受压，外渗局部肿胀严重者可以用硫酸镁湿敷。㈡护理流程八、患者发生精神症状时的应急预案及护理流程㈠应急预案a)发现患者出现精神症状时应立即报告值班医师及护士长。发现化疗药物外渗时报告值班医师及护士长立即停止药物注入，保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液0.5%普鲁卡因，局部封闭治疗24小时内局部冷敷加强交班，密切观察局部变化，根据情况进一步治疗-7-b)采取安全保护措施，防止患者自伤或伤及他人。c)协助医师通知患者家属，专人陪护。d)如果患者有过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理。e)遵医嘱给予药物治疗或送专科医院治疗。㈡护理流程九、病房发现传染病患者时的应急预案及护理流程㈠应急预案1、发现甲类或乙类传染病，护士长及值班护士应在第一时间内报告有关部门（感染控制科）及分管院长和护理部。2、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。3、保护同病室的患者。4、患者使用的物品按消毒隔离要求处理。5、患者出院、转出后，应根据传染源性质进行严格韵终末消毒。发现患者出现精神症状报告值班医师及护士长夜间通知总值班室采取必要的安全保护措施防止患者自伤或伤及他人通知患者家属，专人陪护如果患者有过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理遵医嘱给予药物治疗，或送专科医院治疗-8-㈡护理流程十、消化道大出血时的应急预案及护理流程㈠应急预案1、出血时，患者绝对卧床休息，头部稍抬高并偏向一侧，防治呕出的血液吸入呼吸道。2、值班护士立即通知值班医师，准备好抢救车、负压吸引器，积极配合抢救。3．迅速建立有效静脉通道，按医嘱输液、输血及应用各种止血治疗措施。4．及时清除血迹、污物，必要时应用负压吸引器清除呼吸道分泌物。5、给予氧气吸人。6、做好心理护理，关心安慰患者。发现甲类或乙类传染病值班护士应在第一时间内报告有关部门（感染控制科）、分管院长和护理部根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施保护同病室的患者患者使用的物品按消毒隔离要求处理患者出院、转出后，应根据传染源性质，进行严格的终末消毒-9-7、严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。8、准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量。9、熟练掌握三腔双囊管的操作方法，做好插管前后的观察护理。10、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。㈡护理流程十一、误吸时应急预案及护理流程㈠应急预案1、当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并通知医师。2、及时清理口腔内痰液、呕吐物等。3、测生命体征和血氧饱和度，并备好抢救仪器和物品；如出现严重发绀、意识障碍及呼频率、深度异常，在采取简易呼吸器维持呼吸同时，急请麻醉科插管吸引、气管镜吸引或气管切开。4、建立静脉通路。发生消化道大出血时立即报告值班医师迅速建立两组静脉通道，遵医嘱输液、输血，以尽快恢复和维持血容量根据出血原因选择止血措施三腔双囊管压迫止血药物止血内镜直视下止血手术治疗给予氧气吸入嘱患者绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，准备好抢救药品及物品保持呼吸道通畅，及时清理血迹、污物，安慰患者，减轻患者的心理负担严格监测生命体征，密切观察病情变化，严格记录出血量，认真做好护理记录-10-5、通知家属，向家属交代病情。6、做好护理记录。㈡护理流程十二、急性喉阻塞的应急预案及护理流程㈠应急预案1、患者发生急性喉阻塞立即报告医师。2、做好气管插管、气管切开、异物取出等准备。3、明确诊断。如因异物引起，立即行手术取出异物；咽部脓肿所致，应协助医师及早切开排脓；急性喉炎、会厌炎所致，遵医嘱尽早应用糖皮质激素，雾化吸入，足量抗生素；由过敏所致，遵医嘱立即用药，雾化吸人；短时间不能解除病因的（如肿瘤、外伤、灼烧、火器伤等）并出现Ⅲ度呼吸困难的，立即准备好抢救用物，并协助医师进行环甲膜穿刺或气管插管或气管切开。4、给予氧气吸入，严密观察患者生命体征，及时吸出呼吸道分泌物。患者发生误吸报告医师立即取俯卧头低脚高位，叩拍背部清理口腔内痰液及呕吐物监测生命体征，备齐抢救仪器、药品，协助医师进行抢救做好家属工作，及时书写抢救记录-11-5、建立静脉通道，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。6、抢救结束后，及时准确记录抢救过程㈡护理流程十三、创伤性休克的应急预案及护理流程㈠应急预案1、立即报告医师建立两组以上静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。2、快速止血，积极治疗原发疾病；快速配合急诊手术，按医嘱用药。3、平卧位或头颈、下肢抬高15°~30°卧位，增加回心血量。4、保持呼吸道通畅，吸氧，头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道，呼吸困难及早使用呼吸机。5、抽取各种血标本，急送交叉血，以备输血。6、密切观察生命体征和中心静脉压的变化，随时调整输液量及速度，同时观察患者有无咳嗽、咳血性泡沫痰和颈静脉怒张，警惕肺水肿、急性心力衰竭的发生。7、准确记录尿量、出入量，做各种必需皮试及辅助检查。8、注意体温的变化，低血容量性休克注意保暖，提高室温、加棉被保暖，不能用热水袋等加温。患者发生急性喉阻塞立即报告医师准备好抢救用物、药品做好抢救准备气管异物：立即行手术取出异物咽部脓肿：切开排脓急性会厌炎或过敏：药物、雾化吸入肿瘤、外伤、灼伤等：环甲膜穿刺气管插管气管切开吸氧，监测生命体征，吸痰，保证呼吸道通畅观察术后并发症，做好抢救记录-12-感染性休克出现高热时，采取降温措施。9、详记护理记录，时间准确到分钟，认真交接班。㈡护理流程十四、心源性休克的应急预案及护理流程㈠应急预案1、患者有心源性休克的表现时应立即报告医师。2、去枕平卧位，保暖，安慰患者，给氧气吸人，流量每分钟3~4L，休克解除后可减慢至每分钟1～2L流速维持，如发生急性肺水肿时，立即协助患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，同时加用50%乙醇湿化吸氧，以降低肺泡表面张力，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。3、建立静脉通路，保证血容量的补充，并注意输液速度的控制。4、立即心电监护，观察心电示波的变化，及时发现各种恶性心律失常，严密观察患创伤性休克患者立即报告医师治疗原发疾病，术前准备，按医嘱用药局部止血，立即建立两组以上静脉通道，补充血容量、备血、输血病情观察意识、瞳孔、皮肤色泽、肢体温度、生命体征尿量、出入量、中心静脉压、心电监护平卧位或头颈、下肢抬高15°～30°卧位，增加回心血量保持呼吸道通畅，吸氧，头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道，呼吸困难及早使用呼吸机调整输液量及速度，观察有无咳血性泡沫痰和颈静脉怒张，警惕肺水肿、急性心力衰竭的发生注意保暖，防止压疮，保护眼膜做好护理记录，认真交接班-13-者的生命体征、意识、神志、面色、颈静脉及末梢循环、尿量、CVP、血气分析情况，提供病情变化的动态信息，并及时通知医师。5、严格执行医嘱，遵医嘱合理应用多种血管活性药物和利尿药，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，积极治疗原发心脏病。6、积极配合抢救，准备各种抢救器材和药品，分秒必争，以挽救患