血液净化技术的临床应用

血液净化技术的临床应用肾内科危志强内容概要血液净化技术简史及定义血液净化技术的基本原理血液净化技术的临床应用血液净化技术的血管通路血液净化简史1913第一次在动物身上透析1945第一次在人体身上透析1950s韩国战争使用血液透析技术Since1960s间断维持性血液透析(IHD)(24hrsq.w.10-16hrsb.i.w.-4-6hrst.i.w.)每日透析?1977第一次CRRT(CAVH)1994自动化CRRTCRRTor缓慢低效每日透析?定义•血液净化技术：清除体内过多的水分及血中的代谢废物、毒物、自身抗体免疫复合物等致病性物质，同时补充人体所需的电解质和碱基维持机体水电解质和酸碱平衡从而达到净化血液的一种治疗方法。Molecularweightscut-offs30000IL-6,TNF-αIL-1,IL-8血液滤过(HF)血液灌流(HP)血浆置换(PE)单纯超滤(IU)血液净化技术连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液透析滤过连续性(CBP)间歇性(IBP)血液透析滤过(HDF)血液透析(HD)什么样的病人需要血液净化治疗•急慢性肾功能衰竭•药物或毒物中毒•肝功能衰竭、肝硬化腹水•难治性心衰•免疫相关吸附治疗•多脏器功能障碍综合症•外科手术前后肝肾功能衰竭需支持治疗•重症感染清除内毒素炎症因子血液净化技术的原理弥散对流吸附溶质清除水清除超滤渗透弥散：半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。对流：半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。吸附：在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被清除。超滤:•液体在水力学压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动，称超滤。临床透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动，又称“脱水量”。血液净化已成为一门跨学科专业血液透析血液滤过血液透析滤过血浆置换免疫吸附血液灌流等血液透析指将患者的血液引流至体外循环，通过体外循环装置模拟肾脏的部分功能，以弥散方式排除血液中的毒素、代谢产物以及多余水分的过程，是目前尿毒症患者的基本治疗手段。急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：1.清除体内多余水份及毒素；2.纠正电解质，酸碱失衡；3.为用药及营养创造条件；4.避免多器官功能衰竭出现。一、急性肾衰的透析指征少尿，无尿超过24~48小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：①血尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；②血肌酐354μmol/L；③血钾6.5mmol/L；④HCO3—≤10mmol/L；⑤尿毒症症状；⑥有液体潴留或充血性心衰表现。在下列情况下应行紧急血透：①K+≥7mmol/L；②CO2CP≤13mmol/L；③血PH≤7.25；④血尿素氮54mmol/L；⑤血肌酐884μmol/L；⑥急性肺水肿。二、慢性肾衰透析指征关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：①血尿素氮28.6mmol/L;②血肌酐707.2μmol/L；③有高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留；⑦有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。血液滤过•模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分，临床应用最大优点是对中分子物质清除率高和心血管功能稳定。急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者：•常规透析易发生低血压•顽固性高血压•常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭•严重继发性甲状旁腺功能亢进•尿毒症神经病变•心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者血液透析滤过•血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。连续性肾脏替代治疗（CRRT）•一组体外血液净化的治疗技术每天持续治疗以24h小时为目标•所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称•不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救•与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要主要类型缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）CRRT优点血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者持续、缓慢、大量清除溶质、水等–总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，代谢控制良好，改善营养支持失衡综合症发生率低，减少炎症介质、细胞因子的产生–膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原–IHD可能诱导细胞因子产生有利于保存残余肾功能对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质CRRT的缺点经常需要持续抗凝乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利有益物质丢失：营养物质、药物费用昂贵尚未证实CRRT可提高患者的预后CRRT的临床应用•肾性疾病–重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等–慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾性疾病–MODS–脓毒血症或败血症性休克–ARDS–挤压综合征–乳酸酸中毒–急性重症胰腺炎–心肺体外循环手术–慢性心力衰竭–肝性脑病–药物或毒物中毒–严重液体潴留–需要大量补液–电解质和酸碱代谢紊乱–肿瘤溶解综合征–过高热CRRT在非肾脏疾病中的应用•CRRT能清除大量炎症介质和维持体液平衡•对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响CRRT在SIRS中的应用•SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因•全身感染和中毒性休克–感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS–导致SIRS、MODS的最常见原因–导致ICU患者的主要死亡原因–中毒性休克的死亡率40~80%–多数患者发展为难治性休克CRRT在ARDS中的应用•清除炎症介质,改善预后•减轻肺水肿•补充碳酸氢盐,纠正酸中毒，减轻高碳酸血症•效果–气体交换改善–机械通气缩短CRRT在肝性脑病中的应用•精确地控制容量,电解质和酸碱平衡•清除大量炎症介质,改善SIRS•有足够时间让肝组织再生•为肝移植创造条件•提高存活率?CRRT在难治性心衰的应用对利尿剂和血管扩张剂无反应者超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥精确地控制容量,电解质和酸碱平衡纠正其它生化异常延长等待心脏移植时间血浆置换（PE）•一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。治疗原理⒈排出体内致病因子不能或来不及用药物控制或排出的病源（药物毒物毒素LDL）⒉清除血浆异常的免疫成份抗原抗体补体CIC淋巴因子毒性物质炎症介质⒊恢复血浆因子功能细胞免疫功能网状内皮系统功能增加肿瘤对化疗敏感性适应症血浆吸附•在血浆置换的基础上发展起来的一种新的血液净化方法。将血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。免疫吸附：即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。•尽管血浆吸附与血浆置换同是清除体内致病因子，但血浆吸附的临床效果明显优于血浆置换，而且不浪费血浆，没有传染肝炎及蛋白过敏反应等缺点。血液灌流•将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。适应症•急性药物或毒物中毒。•尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2微球蛋白血症。•重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。•脓毒症或SIRS。•银屑病或自身免疫性疾病。•其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等。有下列情况者应尽早进行HP治疗：•毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者；•病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；•伴有肝肾功能障碍者；•年老或药物有延迟毒性者。治疗时间和次数•灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。•疗效快常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2－3小时内达到饱和。•如果临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6小时。可根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。（连续）•对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。（重复）•使用简易•利用心脏为动力泵动静脉压力差随时随地进行治疗•可连续进行提高疗效•不需昂贵机器设备和熟练专业护士•适合小医院边远地区•血液动力学不稳定时仍可开展中毒的治疗•解毒洗胃导泻口服吸附剂特异性解毒药•透析性技术清除：适应小分子量水溶性蛋白结合率低•血液灌流：适应中小分子脂溶性高蛋白结合率高•血浆置换：清除快速血液净化中的血管通路•临时性和半临时性血管通路股静脉导管法锁骨下静脉导管法颈内静脉导管法•长期留置导管通路•动静脉内瘘•人造血管血液净化中的抗凝•普通肝素•低分子肝素•体外肝素•无肝素血液透析血液净化技术的禁忌症•无绝对禁忌症•相对禁忌症