麻醉、手术期间病人的监测

麻醉、手术期间病人的监测基本监测：氧合、呼吸、循环和体温扩展监测：心功能血气（O2、CO2、PAO2、BE、HCO3-、Hb、Lac、BLOODGLUCOSE、等）麻醉深度（镇静？）肌松凝血等氧合监测定性临床体征吸入氧浓度脉搏氧饱和度（SpO2）以波形和数字形式显示,同时可显示脉率▼SPO2与PaO2在60-100mmhg范围内相关性良好:SPO2≤92﹪→PaO2≤60㎜Hg，低氧血症；应保证SPO2≥95﹪▼反映组织氧合功能和循环功能的改变肺通气功能障碍,组织缺氧,严重低血压,休克→SPO2↓▼干扰因素:T↓,BP↓等.2,3-DPG↑H离子↑二氧化碳↑温度↑020406080100氧分压（mmHg)氧饱和度％20406080100血气分析1、SaO2和PaO2；反应肺换气和血液携氧能力的综合指标2、混合静脉氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）为全身灌注血管床的混合静脉氧饱和度的平均值，反应呼吸功能、氧合状态以及循环功能、氧耗SvO2取样自肺动脉内，ScvO2取样自腔静脉SvO2正常值：60％-80％，ScvO2：70%增高：氧利用低下、奢侈灌注降低：氧利用过度、灌注不足，如活动量增大、发热时血气分析—氧合指数氧合指数:PaO2(mmHg)/FiO2(%)正常值应大于300mmHg轻度ARDS200-300中度ARDS100-200重度ARDS≤100二、呼吸功能监测自主呼吸下呼吸运动的监测机械通气下肺通气功能监测及呼吸力学的监测：容量监测：VT、RR，VD/VT，VE和VA压力监测:Ppk，Pplat，PEEPPaCO2是反应肺通气功能的最可靠指标PETCO2监测反应肺通气和肺血流，无肺疾病时,PETCO2与PaCO2基本相等反映:代谢功能、循环功能、呼吸功能、通气系统功能变化PETCO2正常值:4.7～6.0KP(35～40㎜Hg)PETCO2↑：通气不足、重复呼吸、无效腔增加PETCO2↓：过度通气、低温、肺栓塞、通气系统漏气PETCO2旁流(diverting)GASES:CO2,N2O,O2,AGENTSGASSAMPLEFLOWGASES:UNTIL2002CO2ONLYPHASEINConfidential为什么要监测CO2？呼吸基本参数-----成为保护病人安全的标准规范确认气管插管的准确及气道通畅,确认心肺复苏术（CPR）的有效性在机械通气的病人身上，监测呼吸状况，设置调节机械通气参数，撤机，检测机械故障/回路故障麻醉手术中/术后，监测呼吸状况，及早发现意外事件（ASA，美国麻醉医师协会，CO2是必须的监测项目）InspirationExpirationInspirationTypicalEtCO24.0-5.6%(30-42mmHg)三.循环监测基本监测1、心电图监测（ECG）:意义在于监测麻醉期间可能出现的各种心律失常和心肌缺血，标准II导联的P波最明显，利于发现和鉴别心律失常；胸导联V5：主要监测ST段，利于监测是否发生心肌缺血循环血压重要性无创有创2、间接法(无创)血压监测常用血压计:人工血压计和电子血压计优点:使用简便,省时省力,可随意调节.缺点:易受许多因素干扰,测压时间长3.脉搏监测了解脉搏的频率,强弱和节律.4.失血量的监测(1)直接法(有创)血压监测优点:结果准确,连续显示瞬间血压变化缺点:动脉栓塞等并发症.常用穿刺部位:桡动脉,股动脉和肘动脉临床应用:出血多,手术时间长,血压易于急剧波动或危重病人手术的血压监测.心功能监测中心静脉压(CVP)监测→右心功能肺动脉楔压(PaWP)监测→左心功能1.中心静脉压(CVP)监测CVP:上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力,正常值4～12㎝H2O.CVP反映右心室前负荷，与血容量、静脉张力、右心功能有关监测注意：导管尖端位置、测压零点、综合分析CVP，PLT50×109/L时，严禁穿刺穿刺置管途径常用的有颈内静脉(最常用)锁骨下静脉有时也可选用贵要静脉、颈外静脉股静脉颈内静脉中路锁骨中外1/3下方约1厘米锁骨胸骨端后上缘肺动脉压（PAP）测定漂浮导管:尖端带气囊▲经中心静脉置入右心房→注气→漂浮前进→右心室→肺动脉→肺小动脉→PAWPPAP15-28mmHg/8-15mmHg,MPAP10-25mmHg,肺动脉高压：MPAP〉30mmHg肺毛细血管楔压(PAWP)监测▲反映左室前负荷,正常值:6～12㎜HgPAWP↑→18-20㎜Hg肺开始充血→21-25㎜Hg肺轻中度充血→26-30㎜Hg肺中重度充血→＞30㎜Hg肺水肿可用于鉴别心源性肺水肿或肺源性肺水肿等心输出量(CO)监测是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常静息时CO为4.0-6.5L/min，反应心泵功能，受心肌收缩性、前后负荷和心率影响热稀释法心输出量测定是临床上最经典和标准的方法经食管超声心动图监测（TEE）用于心脏麻醉监测，经食管置入至食管中段（距上门齿28-32cm），通过显示的超声心动图判断心脏功能作用：能确定血流动力学状况、监测心肌缺血、评价心血管病理、心脏手术计划与手术效果等三其他监测1.尿量监测直接了解肾脏灌注，间接了解内脏器官灌注，术中尿量成人0.5-1ml/kg/h,小儿0.8ml/kg/h2.体温监测应用:全身降温、体外循环心内直视手术、婴幼儿和老年人麻醉以及危重病人的麻醉时监测部位:鼻咽部,鼓膜→大脑温度；食管,直肠→内脏温度麻醉药物、呼吸机、手术操作、术中输血输液→体温↓神经肌肉传递功能监测★传统方法(经验):腹肌紧张度,抬头实验,握手实验,睁眼实验和吸气负压实验等.★临床应用神经刺激仪:常用刺激方式:四个成串刺激(TOF)TOF比率:＜25%满足手术需要75%＜TOF90%，拮抗≥90%拔管指征麻醉镇静深度监测临床:血压,心率,呼吸幅度和节律,眼睛体征,肌肉松弛程度监测仪器:最常用-脑双频指数(BIS)监测范围0到100,数值越小,麻醉深度越深BIS是一个无量纲的简单变量，范围从0～100，100和0分别代表完全清醒状态和完全无脑电活动的状态，一般认为BIS值在65～85时，患者处于睡眠状态；在40～60时，处于全麻状态；40以下时，大脑皮层处于暴发性抑制状态。凝血功能监测激活凝血时间（ACT）又称硅藻土激活凝血时间，是将惰性硅藻土加入血液内，以加速血液的凝固过程。用于体外循环监测肝素抗凝效果，及计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。正常人ACT值107s±13s，肝素化后，ACT480s，可以心肺转流。