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牙周炎periodontitis慢性牙周炎ChronicPeriodontitis概述：常见，占全部牙周炎的95％；慢性发展，可有快速进展期；成年人（35岁以上）多见；牙周支持组织破坏；多个牙累及，对称性，牙位特异性；疾病基本不可逆；与全身健康相关。临床表现ClinicalFeaturesofChronicPeriodontitis主要特征：1、牙龈炎症；2、牙周袋形成；3、牙周附着丧失；4、牙槽骨吸收。临床表现ClinicalFeaturesofChronicPeriodontitis牙周袋形成：假性牙周袋GingivalPocket－－－－牙龈炎牙周袋PeriodontalPocket－－－－牙周炎真性与假性牙周袋的本质区别临床表现ClinicalFeaturesofChronicPeriodontitis晚期伴发病变：1、牙松动；5、根面龋2、牙移位；6、牙周脓肿3、根分叉病变；7、食物嵌塞4、继发性颌创伤；8、口臭9、逆行性牙髓炎临床表现ClinicalFeaturesofChronicPeriodontitis分型：1、根据范围局限型：累及位点≤30％广泛型：累计位点＞30％临床表现ClinicalFeaturesofChronicPeriodontitis分型：2、根据附着丧失的程度轻度：CAL1--2mm；牙周袋≤4mm牙槽骨吸收＜1/3中度：CAL3--4mm;牙周袋≤6mm1/3＜牙槽骨吸收＜1/2重度：CAL5mm;牙周袋＞6mm1/2＜牙槽骨吸收牙间骨嵴部硬板的变化，是早期牙周炎的表现：牙龈的炎症导致下方的骨组织改变，临床上可能没有明显的探诊深度和附着水平的变化。牙槽骨吸收的临床表现AlveolarBoneLoss正常牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离为１－２mm骨吸收分为１度（根长１／３）２度（根长１／２）３度（根长２／３）诊断和鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis根据临床表现诊断：症状、体征、X线片检查结果早期牙周炎与牙龈炎鉴别：牙龈炎和早期牙周炎的区别牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症牙周袋附着丧失牙槽骨吸收治疗结果有有假性真性无＊有，可及CEJ无嵴顶，硬骨板恢复正常静止，不能恢复正常慢性牙周炎的治疗TreatmentofChronicPeriodontitis基础治疗InitialTherapyofPeriodontalDisease手术治疗SurgeryTherapy重建牙合关系RestoreofBalancedOcclution牙周维护期支持治疗SupportivePeriodontalTherapyinMaintenancePhase拔牙Extraction基础治疗InitialTherapyofPeriodontalDisease菌斑控制PlaqueCongtrol－－长期洁治、龈下刮治和根面平整ScalingandRootPlaning清除菌斑滞留因素RemovalofPlaqueRetenionFaction基础治疗后的组织愈合及效果评价HealingandEvalution咬合创伤及牙合治疗TraumafromOcclusionandOcclusalTherapy药物治疗Chemotherapy－必要时局部消除危险因素Elimination/CorrecionofRiskFaction手术治疗SurgicalTherapy牙周基础性手术PeirodontalSurgery牙周再生性手术PeriodontalRegenerativeSurgery牙周成形手术PeriodontalPlasticSurgery基础治疗2-3个月后，PD≧5mm，结石难以去除，BOP+者，可考虑牙周手术。纠正不利牙周组织健康的形态或解剖因素重建牙合关系RestoreofBalancedOcclution松牙固定修复治疗正畸治疗牙周维护期支持治疗SupportivePeriodontalTherapyinMaintenancePhase（SPT）拔牙Extraction侵袭性牙周炎AggressivePeriodontitis一、侵袭性牙周炎的危险因素RiskFactorforAggressivePeriodontitis1、MicrobiologyAa检出率90-100%毒性产物Leukotoxin,Boneresorption–inducingtoxin,Epitheliotoxin,Cytolethaldistendingtoxin(坏死膨胀毒素),apoptosis-inducingtoxin(致凋亡毒素)等引发宿主免疫反应血清和牙龈局部,抗Aa抗体升高牙周治疗与Aa数量的关系机械与药物治疗2、Systemicfactors白细胞或单核细胞功能缺陷(defectofneutrophilormonocytefunctions)产生特异性抗体IgG2,GAgP时低遗传背景家族聚集现象(familyaggregation)多种微生物高毒性因子易感宿主防御功能低下and/or过度炎症反应牙周组织破坏快速进展的牙周组织破坏rapidperiodontaltissuedestruction年龄与性别ageandgender（年青，女性多）口腔卫生情况oralhygiene（与破坏程度不一致）好发牙位toothspicificity（切牙和第一磨牙）家族聚集性familyaggregation全身情况systemiccondition（健康－－）临床特点通常出现但并不是普遍存在的次要临床特点：伴放线放线杆菌(A.a)比例升高，在一些人群中牙龈卟啉单胞菌(P.g)比例可能升高；巨噬细胞过度反应型，包括PGE2和IL-1水平升高；附着丧失和牙槽骨吸收可有自限性。三、侵袭性牙周炎的诊断DiagnosisofAP年龄一般在３５岁以下，但也可超过无明显的全身疾病快速的骨吸收和附着丧失家族聚集性破坏程度与菌斑及局部刺激量不一样注意排除:Malocclusion不正规的正畸治疗全身疾病广泛的局部刺激因素诊断此病时并非所有的特征必须存在，可根据临床、X线表现、病史等资料，实验室检查虽有帮助，但不是诊断所必须的。本病应抓住早期诊断这一环局限型侵袭性牙周炎LocalizedAggressivePeriodontitis(LAP)青春期前后发病对病原菌(A.a)有高水平血清抗体反应局限于第一磨牙和切牙，非第一磨牙和切牙的其它牙不超过两颗广泛型侵袭性牙周炎GeneralizedAggressivePeriodontitis（GAP)通常发生于30岁以下者,但也可见于年龄更大者；对病原菌的血清抗体反应较弱附着丧失和牙槽骨破坏呈明显的间歇性广泛的邻面附着丧失，累积至少3颗非第一恒磨牙和恒切牙CPLAgPGAgP成人青春期前后30以下慢,中进展快速快速菌斑与破坏一致不一致不一定病变分布不定局限切牙磨牙,除切磨牙外其它牙少于2个其它牙大于3个无明显明显多无/少无/可有年龄进展菌斑分布家族龈下结石四、侵袭性牙周炎的治疗原则TreatmentPrincipleofAP早期治疗防止复发SRP翻瓣刮治earlytreatmentandpreventionofrecurrence抗菌药物的应用（全身）多西环素，甲硝唑Antimicrobialtherapy调整机体的防御机能抑制胶原酶和PGE2Hostmodulatatorytherapy中药（六味地黄丸）等四、侵袭性牙周炎的治疗原则TreatmentPrincipleofAP必要时牙周手术earlytreatmentandpreventionofrecurrence调整咬合定期复查复治，间隔期短（1－2个月）综合治疗正畸牙移植复查Comprehensivetreatment牙周炎小结感染性疾病组织破坏多因素疾病:微生物宿主环境全身多类型(CPAP),治疗:去除菌斑及促进因子,可配合多种手段长期治疗(重复治疗),终身维护重视预防牙周炎的伴发病变SecondaryLesionsofPeriodontitis牙周牙髓联合病变Combinedperiodontal-endodonticlesions一、解剖基础1、根尖孔Apicalforamen2、根管侧支Lateralrootcanal或副根管Accessorycanal3、牙本质小管Dentinaltubules4、解剖异常Anatomicalabnormalities腭侧沟牙根外吸收根裂一、解剖基础二、临床类型ClinicalPatterns1）根尖感染经牙周组织途径排除，有人称之为逆行性牙周炎(retrogradeperiodontitis)1、牙髓根尖周病对牙周组织的影响influenceofendodonticlesionsontheperiodontium特点：死髓牙窄而深的牙周袋，无明显的牙槽嵴吸收邻牙一般无严重的牙周炎X片显示烧杯型或日晕型病变1）根尖感染经牙周组织途径排除２）牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变根管侧穿，髓室底穿，髓室或根管内的药物（砷戊二醛塑化液干髓剂等）3）牙根纵裂Verticalrootfracture共同特点:牙髓无活力病变局限于单个牙，局限于患牙的局部病变呈烧杯状，邻牙基本正常2、牙周病变对牙髓的影响Iinfluenceofperiodontaldiseaseonthepulp1，逆行性牙髓炎Retrospectivepulpitis2，长期存在的牙周病变：轻者修复性牙本质重者炎症变性钙化坏死因牙周炎拔除的无龋牙，64%有牙髓的炎症或坏死，与PD成正比3，牙周治疗对牙髓的影响3、牙髓病变与牙周病变共存endodonticlesionsandperiodontiumcoexist三、治疗原则Treatmentstrategies确定原发原因联合病变的预后往往取决于牙周病损的预后，牙周破坏不严重，牙齿不松动，预后较好.原因不明：活髓牙－－先做牙周治疗死髓牙－－先做RCT三、治疗原则Treatmentstrategies2、逆行性牙髓炎主要看患牙能否保留牙髓初步治疗，如病变可以控制，牙髓－牙周同时治疗1、由牙髓根尖病变引起的牙周病变清除感染源的牙髓－消除袋内感染－完善RCTHuaXiKouQiangYiXueZaZhi.Discussiononcombinedperiodontic-endodonticlesiontype2008Feb;26(1):112-3.Theendodontic-periodontallesion:arationalapproachtotreatment根分叉病变FurcationInvolvement一、临床分型ClinicalClassificationI度1/3；II度1/3；III度；IV度HumanskullshowingClass1(thirdmolar),Class2(secondmolar)andClass3(firstmolar)furcationdefects.二、治疗原则：TreatmentPrinciples基础治疗形成有利于菌斑控制的局部解剖外形Guidedtissueregeneration根分叉病变治疗的选择I度II度:根分叉维护:SRP根分叉暴露成形:内斜翻瓣(牙周显微外科),根向移位,根分叉成形术,骨修整术,消除根分叉:GTR,分根术,半切术III度:隧道成形术,分根术,半切术牙周脓肿PeriodontalAbscesses1,深牙周袋或复杂性牙周袋，内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展,无引流通道。一、发病因素Causalfactor2，不规范的洁治或刮治术后，损伤大，或袋内术后感染物堆积，加上引流不畅。二、临床表现ClinicalfeatureAcutePeriodontalAbscess发病突然，唇颊或舌腭侧形成半球形突起，炎症早期，张力大，疼痛剧烈，患牙有浮动感，松动明显Periodontalabscess(arrows)associatedwithalowerrightfirstmolar.Obs