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直肠癌的术前后护理一、直肠癌的相关知识直肠癌是指齿线至直——乙状结肠交界处之间的癌肿，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。多见于男性，男女之比为(2~3):1，发病年龄多为40岁以上，但20岁左右年轻人的发病率有升高趋势。直肠癌因其位置较浅而易于诊断，但不易彻底根治，复发率高，多数手术不能保住肛门，患者不易接受，常存在焦虑恐惧心理。病因直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。直肠癌的病因到现在尚不清楚，不过多数认为可能与遗传或饮食有关。在食物方面，肉类、蛋白质、脂肪的摄入量提高许多，大肠直肠癌有明显增加的趋势，三十几岁就得直肠癌的患者也许多。⒈遗传方面：直肠癌的家属或癌症家族征候群等，得癌的机会比一般人高。当前虽然癌症的研究有相当程度的进展，如肿瘤基因及肿瘤抑制基因的发现，但仍有不少癌化的机理不十分明了。⒉饮食：高脂肪、高蛋白低纤维素的所谓西方饮食被认为与直肠癌发生有关。⒊结肠息肉：结肠息肉可分为腺瘤性息肉、增生性息肉。⒋炎症性肠病：溃疡性结肠炎及克隆病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。⒌其他：如免疫功能缺陷、病毒感染、胆囊切除手术后影响等。临床表现直肠癌早期可无症状，随着癌灶逐渐增大，可产生一系列症状。直肠癌的常见症状表现如下1、便血便血是直肠癌最常见的症状，但常被患者所忽视。便血多为红色或暗红色，混有粪便之粘液血便，或脓血便，有时伴有血块，坏死组织。上述症状是由于癌肿增殖后血运引起障碍，组织坏死糜烂，溃破感染，溃疡形成的后果。2、大便习惯改变由于肿块及其产生之分泌物，可产生肠道刺激症状，便意频繁，排便不尽感，里急后重等症状，但排出物多是粘液脓血状物，最初这些“假性腹泻”现象多发生在清晨起床不久，称晨起腹泻（morningdiarrhea）。3、肠道狭窄及梗阻现象癌肿绕肠壁周径浸润，使肠腔狭窄，尤在直肠乙结肠交界处，多为狭窄型硬癌，极易引起梗阻现象。4、肛门疼痛及肛门失禁直肠下段癌如浸润肛管部可引起局部疼痛，如累及肛管括约肌则可引起肛门失禁，脓血便经常流出，污染内裤；癌肿感染或转移，可引起腹股沟部淋巴结增大。5、其他直肠癌晚期如浸润其他脏器及组织，可引起该处病变症状，侵犯骶神经丛可使骶部及会阴部疼痛，类似坐骨神经部疼痛；侵犯膀胱、前列腺，可引起膀胱炎、尿道炎、膀胱直肠瘘、尿道直肠瘘，女性可引起阴道直肠瘘，阴道部排出粪便及粘液脓血。检查及诊断⒈大便隐血试验是一种检测粪便中是否带血的试验。将少量的粪便标本置于特别的卡片上，然后送至检验科医生或实验员。病人被要求特殊饮食（有时可能需要素食后连续3天留取粪便标本进行检查）。便隐血阳性可能是结直肠癌的一个患病征象。⒉直肠指检约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。⒊直肠镜或乙状结肠镜检查直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。⒋钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。处理原则（一）、手术治疗1、局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有经肛局部切除术和骶后径路局部切除术。2、腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用于肛管癌、进展期直肠下段癌、或病人合并肛门失禁、大便控制能力差的病人。3、经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：是目前应用最多的直肠癌根治术。4、超低位直肠癌根治保肛技术：该手术进行直肠内外括约肌分离技术，切除直肠内括约肌，保留直肠外括约肌，从而使距肛缘4厘米的直肠癌得以根治性切除和超低位吻合，扩大了直肠癌保肛切术的适应证，提高了保肛率。5、经腹直肠癌切除、近端造口(人工肛门)、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于因全身一般情况很差、年老体弱，不能耐受Miles手术或直肠癌急性梗阻、肛门失禁等不宜行Dixon手术的直肠癌病人6、姑息性手术（二）、非手术治疗以放射治疗、化疗药物治疗及中医保守治疗等二．病史患者白凤萍，女，58岁，患者于2013年1月7日8时以“反复血便3年入院”患者自述3年前即反复出现血便，为大便前后出血，鲜血偶有紫红色血便，大便成形，无腹痛腹胀，无体重减轻、消瘦，无头昏头晕，自认为是痔疮未治疗。近来症状加重入院，就诊痔瘘专科，直肠指诊后拟诊直肠肛管占位收住我科。T:37.0P:68次/分R:18次/分BP:130/70mmhg.入院时神志清，精神欠佳，专科直肠指检：截石位七点-11点，扪及距肛门口3cm-3.5cm大小溃疡，边缘隆起，质地硬，触之易出血，指套血污，初步症断：直肠癌。给予：支持对症治疗，完善检查明确病情，择期手术。于1.14在全麻下行直肠癌根治术，术毕安返病房，给予一级护理，禁食，氧气吸入，心电监护，胃肠减压，留置导尿并记24小时尿量，会阴切口引流管一根，乙状结肠造口，继续抗感染，止血补液营养支持对症治疗。三．护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施（1）、焦虑、恐惧或绝望与癌症威胁、个人意志及生活环境等因素有关。依据：心烦、失眠、忧郁、无助感。措施:1.向患者解释相关疾病知识2.举例手术成功病例，以增强患者的安全感，信任感和治疗信心3.寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。（2）、疼痛与手术切口有关措施：1.解释疼痛的原因，予以心理护理2.协助患者半卧位休息，减少切口张力3.指导家属协助分散注意力4.保持病房环境安静舒适.（3）、营养失调，活动无耐力：低于机体需要量，与癌症消耗、饮食控制、手术创伤或化疗反应有关。依据：消瘦、贫血、甚至恶病质表现。措施：1.补充病人禁食期间所需的液体和电解质2.遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗3.鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。（4）、自我形象紊乱与人工肛门病人对自己身体结构和功能的改变不能接受有关。依据：自卑、孤独、失落感。措施：心理作用很重要，心态好，就会有效地促进疾病的治疗。需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。（5）、排尿异常：与手术后留置尿管有关。措施：1.妥善固定导尿管，保持有效引流2.在无菌操作下更换引流袋3.会阴护理每天2次4.注意观察小便的性质，颜色，量的变化5.术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力。（6）、知识缺乏与缺乏大肠癌知识和疾病经历有关。措施：1.向患者解释直肠癌的病因及临床表现2.告知患者手术前后的配合方法四、护理直肠癌的围手术期护理术前护理(1)做好心理护理：心理作用很重要，心态好，就会有效地促进疾病的治疗。因此在手术前，一定要做好病人的心理护理。需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。(2)加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。(3)充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。(4)术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。(5)术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。(6)术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。术后护理(1）病情观察：①回病房后，应密切观察病人生命体征的变化，伤口敷料的渗血、渗液及引流液的情况；②观察切口愈合情况；③观察病人排便的性状、次数及腹部有无不适，有无腹泻、便秘、肠梗阻。(2）饮食护理：术后禁食2～3天，禁食期间，胃肠减压，静脉补液，应用抗生素。待肠蠕动功能恢复，肛门排气后，停止胃肠减压，进少量流食，如无腹胀可进半流食，1周左右可进软食，2周后可进少渣普食。(3）早期活动：直肠癌术后平卧6小时，如无禁忌改半卧位，争取早期离床活动，可促进肠蠕动功能恢复，防治肠粘连。(4）引流管的护理：观察记录引流管内引流液的性质、量、颜色，2～3日后，如引流液每日少于10ml，为非血性液体，可考虑拔管。(5）直肠癌术后导尿管的护理：留置时间为1～2周，留置期间预防泌尿系感染，拔除尿管前，须夹闭尿管，锻炼膀胱的收缩功能。7～10天内不可灌肠。(6)心理护理:肠造口术后患者常有抑郁、自卑、依赖等心理问题。医护人员应在术后与患者进行良好的沟通，给予患者支持、关心和安慰。同时鼓励患者尽早学会肠造口的护理方法，促进其心理康复，勇敢地正视现实，振作起来，树立战胜疾病的信心。(7）人工肛门（结肠造口）的护理:1、观察造口有无异常，结肠造口一般于术后2～3天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。2、保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。3、造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。4、指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。5、.造口周围皮肤护理因粪便外溢导致造口周围皮肤红、肿、皮疹、糜烂、化脓等病理改变。指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生。6、正确选择造口袋根据患者的造口情况、个人喜好、经济状况来选择不同类型的造口袋，让病人最好选择两件式透明造口袋，便于观察护理。五、潜在并发症⒈有皮肤完整性受损的危险：协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩。⒉有切口感染的危险:观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗。⒊下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩。⒋坠积性肺炎：协助翻身拍背，鼓励咳嗽。⒌口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口。⒍吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况。六.健康教育1、对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。2、嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环。3、教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门粘膜脱出。告知患者在身体状况完全康复后，仍然可以参加工作，但避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。4、让病人掌握人工肛门袋的应用方法。用肛袋前应先以清水将周围皮肤洗净，肛袋松紧适宜，随时清洗，避免感染和减少臭气。5、指导病人掌握人工肛门的护理，定时指扩，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。