搜索
医学首选金英杰教（）第十章泌尿生殖系统疾病病人的护理第四节肾衰竭病人的护理一、慢性肾衰竭慢性肾衰竭是指各种慢性肾脏病进行性发展引起以肾小球滤过率下降和肾功能损伤，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合征。１.病因:我国以原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等较多见。２.临床表现(１)消化系统:食欲不振、恶心、呕吐、腹部不适等，其中食欲不振是最常见、最早的表现。(２)心血管系统:①高血压:可引起左心室肥厚、心力衰竭及动脉硬化，可加重肾损害；②心力衰竭:是慢性肾衰竭病人常见的死亡原因；③心包炎:多表现为胸痛，听诊可闻及心包摩擦音；④动脉粥样硬化:与高血压，脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱引起血管钙化等因素有关。也是主要致死原因。(３)呼吸系统:酸中毒时，呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症支气管炎、胸膜炎、肺炎。(４)精神、神经系统:早期表现为精神萎靡、失眠和疲乏等，后逐渐加重出现精神异常、幻觉和抑郁等，严重者可出现昏迷。(５)骨骼系统:慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。病人可出现骨酸痛、行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素Ｄ３、继发甲状腺功能亢进、营养不良等因素引起。(６)皮肤表现:出现尿素霜，刺激皮肤，引起瘙痒，也与继发性甲状旁腺功能亢进等因素有关。(７)代谢和内分泌紊乱:女性表现为闭经或不孕，男性表现为性欲减退或阳痿；低体温、糖、脂代谢失调；高尿酸血症等。①多尿、夜尿多，又加之畏食、呕吐和腹泻，易引起脱水，晚期病人尿量可少于４００ｍｌ/ｄ，引起水、钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。②高血钾及低血钾，由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾。终末期病人可因进食水果、肉类多、尿量少及使用保钾利尿药而发生高血钾。③酸中毒，尿毒症病人因肾脏对酸、碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留而引起代谢性酸中毒。④低钙血症与高磷血症，由于尿磷排出减少，出现高磷血症。钙缺乏主要与钙摄入不足，活性维生素Ｄ缺乏，高磷血症等多种因素有关。高磷低钙刺激甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出。(１０)血液系统:贫血的主要原因是由于促红细胞生成素减少所致，同时伴有缺铁、营养不良，出血等因素可加重贫血。并有鼻出血、严重呕血及便血等出血现象。３.辅助检查医学首选金英杰教（）(１)血常规:血红蛋白一般低于８０ｇ/Ｌ，白细胞和血小板可正常或偏低。(２)尿液检查:夜尿多，尿渗透压下降。尿沉检查中可见红细胞、白细胞颗粒管型和蜡样管型。(３)肾功能检查:血肌酐、尿素和尿酸均增高，内生肌酐清除率低是肾衰的敏感指标。４.治疗原则治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素是治疗的关键。(１)饮食治疗:优质低蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶及动物蛋白等，并保证供给足够的热量，并补充多种维生素，限制钠盐的摄入。(２)对症治疗:①高血压限制水钠摄入，并配合利尿降压药综合治疗；②控制感染；③代谢性酸中毒:轻者口服碳酸氢钠，严重者采用碳酸氢钠或乳酸钠静脉；④贫血:轻者补充造血原料，严重者可输新鲜血；⑤肾性骨病:可口服骨化三醇；⑥透析疗法；⑦肾移植。５.护理问题(１)营养失调:低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱和贫血等因素有关。(２)体液过多:与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留，多饮水或补液不当等有关。(３)活动无耐力:与多系统功能受损有关。(４)有感染的危险:与白细胞功能降低、透析等有关。６.护理措施(１)休息和活动:避免过度劳累，尿毒症期、心力衰竭者应绝对卧床。(２)饮食护理:给予高维生素、高热量、优质蛋白质、低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉；水肿的患者应控制水的入量(１５００ｍｌ/ｄ)，并给予低盐(２ｇ/ｄ)饮食。(３)预防感染:评估引起感染的危险因素、易感部位、表现及预防措施；增加营养，透析病人蛋白质摄入量为０.６~０８ｇ/(ｋｇ(６)皮肤表现:出现尿素霜，刺激皮肤，引起瘙痒，也与继发性甲状旁腺功能亢进等因素有关。(７)代谢和内分泌紊乱:女性表现为闭经或不孕，男性表现为性欲减退或阳痿；低体温、糖、脂代谢失调；高尿酸血症等。①多尿、夜尿多，又加之畏食、呕吐和腹泻，易引起脱水，晚期病人尿量可少于400ｍｌ/ｄ，引起水、钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。②高血钾及低血钾，由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾。终末期病人可因进食水果、肉类多、尿量少及使用保钾利尿药而发生高血钾。③酸中毒，尿毒症病人因肾脏对酸、碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留而引起代谢性酸中毒。④低钙血症与高磷血症，由于尿磷排出减少，出现高磷血症。钙缺乏主要与钙摄入不医学首选金英杰教（）足，活性维生素Ｄ缺乏，高磷血症等多种因素有关。高磷低钙刺激甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出。(１０)血液系统:贫血的主要原因是由于促红细胞生成素减少所致，同时伴有缺铁、营养不良，出血等因素可加重贫血。并有鼻出血、严重呕血及便血等出血现象。３.辅助检查(１)血常规:血红蛋白一般低于８０ｇ/Ｌ，白细胞和血小板可正常或偏低。(２)尿液检查:夜尿多，尿渗透压下降。尿沉检查中可见红细胞、白细胞颗粒管型和蜡样管型。(３)肾功能检查:血肌酐、尿素和尿酸均增高，内生肌酐清除率低是肾衰的敏感指标。４.治疗原则治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素是治疗的关键。(１)饮食治疗:优质低蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶及动物蛋白等，并保证供给足够的热量，并补充多种维生素，限制钠盐的摄入。(２)对症治疗:①高血压限制水钠摄入，并配合利尿降压药综合治疗；②控制感染；③代谢性酸中毒:轻者口服碳酸氢钠，严重者采用碳酸氢钠或乳酸钠静脉；④贫血:轻者补充造血原料，严重者可输新鲜血；⑤肾性骨病:可口服骨化三醇；⑥透析疗法；⑦肾移植。５.护理问题(１)营养失调:低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱和贫血等因素有关。(２)体液过多:与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留，多饮水或补液不当等有关。(３)活动无耐力:与多系统功能受损有关。(４)有感染的危险:与白细胞功能降低、透析等有关。６.护理措施(１)休息和活动:避免过度劳累，尿毒症期、心力衰竭者应绝对卧床。(２)饮食护理:给予高维生素、高热量、优质蛋白质、低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉；水肿的患者应控制水的入量(1500ｍｌ/ｄ)，并给予低盐(２ｇ/ｄ)饮食。(３)预防感染:评估引起感染的危险因素、易感部位、表现及预防措施；增加营养，透析病人蛋白质摄入量为０.６~０８ｇ/(ｋｇ)Ｅ.尿潴留(２)多尿期:尿量增加的速度较快，经５~７日左右达到多尿高峰，甚至每日尿量可达３０００~５０００ｍｌ或更多，是肾功能开始恢复的标志。此期持续１~３周。(３)恢复期:患者尿量恢复正常，各项化验指标平稳。医学首选金英杰教（）３.辅助检查(１)血液检查:血清钾浓度常高于５.５ｍｍｏｌ/Ｌ；碳酸氢根离子浓度低于２０ｍｍｏｌ/Ｌ，血钠、血钙浓度降低，血清磷浓度升高，血ｐＨ低７.３５；血尿素氮和肌酐。(２)尿液检查:尿液外观多浑浊，尿色深。尿蛋白多为＋~＋＋，以中、小分子蛋白质为主。尿比重降低且固定，多在１.０１５以下，尿渗透浓度低于350ｍｍｏｌ/Ｌ，尿与血渗透浓度之低于１.１，尿钠增高，多在２０~６０ｍｍｏｌ/Ｌ。尿肌酐与血肌酐之比常低于１０。滤过钠排泄分数１，肾衰指数１。４.治疗原则(１)积极治疗原发病、去除病因。(２)少尿期保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为前一天液体总排出尿量加５００ｍｌ。要供给基础热量，予以高糖、适量脂肪及限制蛋白饮食；注重钾平衡，纠正酸中毒，积极控制感染。(３)补充营养:维持机体的营养状况和正常代谢；高钾血症最有效的方法是透析治疗；对严重酸中毒者应立即开始透析；感染时要及时应用抗生素。(４)多尿期:起初１~２天按少尿期的治疗原则处理，尿量明显增多应监测水及电解质，尤其是警惕低血钾。２关于急性肾衰竭护理，错误的是Ａ.尿量４００ｍｌ/ｄ提示肾衰可能Ｂ.少尿期饮食应取低蛋白Ｃ.避免食用含钾食物Ｄ.进入多尿期表示病人已脱离危险Ｅ.禁用对肾有毒性作用的药物(５)恢复期的治疗除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注重营养，避免使用损害肾脏的药物。５.护理问题(１)体液过多:与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关。(２)恐惧:与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关。(３)有感染的危险:与饮食限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关。(４)潜在并发症:高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、ＤＩＣ和多脏器功能衰竭。６.护理措施(１)一般护理:①安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担；②向病人讲解本病相关知识，消除精神紧张、恐惧和焦虑等不良心理反应。(２)饮食护理:①限制蛋白质摄入，可给予高生物效价优质蛋白质饮食０.８ｇ/ｄ；②保证热量供给；③维持水平衡:少尿期应严格计算２４小时的出入液量，按照“量出为入，宁少勿多”的原则补充入液量；④减少钾的摄入。３患者，男，４５岁。慢性肾衰竭尿毒症期。因酸中毒给予医学首选金英杰教（）５％碳酸氢钠２５０ｍＬ静滴后出现手足抽搐，最可能的原因是发生了Ａ.低血钾Ｂ.低血钙Ｃ.高钠血压Ｄ.碱中毒Ｅ.脑出血(３)病情观察:①严格记录病人２４小时的液体出入量；②定期测量病人的生命体征和意识变化；③观察水肿的情况；④观察病人有无呼吸道、泌尿道和皮肤等部位感染的征象；⑤配合医生做好肾功能各项指标变化的观察；⑥监测重要器官的功能情况，如有无上消化道出血和心衰等表现。(４)用药护理:遵医嘱对心衰病人使用利尿剂和血管扩张剂，观察利尿、降压效果及副作用。(５)高血钾的处理:①高血钾最有效的治疗是肾透析；②静脉滴注５％碳酸氢钠，或缓慢静脉注射１０％葡糖糖酸钙１０ｍｌ，以拮抗钾离子对心肌及其他组织毒性作用，或静滴２５％葡萄糖３００ｍｌ＋胰岛素１５Ｕ，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内；③钠型离子交换树脂２０~３０ｇ加入２５％山梨醇１００~２００ｍｌ做高位保留灌肠。(６)防治感染:①尽量将病人安置在单人房间，减少探视人员和时间；②注意无菌操作；③协助卧床病人定期翻身，防止压疮和肺部感染的发生；④协助做好口腔护理，保持口腔清洁、舒适，以促进食欲，饭后漱口。７.健康教育(１)向病人及家属讲解急性肾衰竭的临床过程和早期透析治疗的重要性，以减轻其不安和恐惧心理，指导病人保持乐观情绪，配合治疗和护理。(２)告知病人与家属有关的家庭护理知识:①恢复期病人应加强营养，合理膳食，适当锻炼，增强体质；②注意个人卫生，注意保暖；③不使用对肾功能有害的药物；④避免妊娠、手术和外伤等；⑤定期门诊随访，监测肾功能、尿量等。