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医学首选金英杰教（）第九章损伤、中毒病人的护理第十五节常见四肢骨折病人的护理一、概述１.病因(１)直接暴力:受力部位的骨折，如撞击或火器伤等造成骨折。(２)间接暴力:远离受力部位的骨折，如高处坠落时臀部着地而发生脊柱骨折。(３)肌肉牵拉:肌肉突然猛烈收缩，拉断其附着部位造成骨折，如投掷时过度用力造成肱骨结节撕脱骨折。(４)疲劳性骨折:长期、反复、轻微的暴力作用于肢体某部位，使该处发生骨折，如长途行走导致第２、３跖骨骨折。(５)病理性骨折:骨骼本身有病变，受到轻微外力即可发生骨折，如骨肿瘤处受轻微外力后骨折。２.分类(１)按骨折处与外界是否相通分为闭合性骨折和开放性骨折。(２)按骨折的程度及形态分类:①不完全性骨折:按形态又分为裂缝骨折和青枝骨折；②完全性骨折:骨的完整性和连续性完全中断，按形态又分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。(３)按骨折处的稳定程度分类:①稳定性骨折:骨折端不易移位或复位固定后不易发生再移位的骨折，如横形骨折、嵌插骨折和不完全性骨折等；②不稳定性骨折:骨折端易移位或复位固定后易发生再移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折和粉碎骨折等。(４)按骨折后时间分类:①新鲜骨折:骨折时间在２周之内；②陈旧骨折:骨折时间超过２周。３.临床表现(１)休克:骨折所致的大量出血可导致失血性休克。广泛的软组织损伤、剧痛或合并其他损伤等也可导致神经性休克。(２)体温升高:骨折患者一般体温正常。出血量较大的骨折，血肿吸收时可有体温升高。开放性骨折患者出现高热时应考虑感染的可能。(３)局部表现:一般表现为疼痛和压痛、局部肿胀有瘀斑和功能障碍。畸形、假关节活动、骨擦音和骨擦感是骨折的专有体征。４.辅助检查Ｘ线检查最常用，凡疑为骨折者应常规行Ｘ线检查。５.并发症(１)早期并发症①休克:严重创伤或大量出血等可引起休克。医学首选金英杰教（）②血管损伤:骨折断端直接损伤血管，如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉，股骨下１/３和胫骨上１/３骨折可损伤腘动脉。③神经损伤:肱骨干骨折可损伤桡神经，肘关节周围骨折可损伤尺神经或正中神经，胫骨腓骨骨折可损伤腓总神经，脊柱骨折可损伤脊髓。④内脏损伤:骨盆骨折可以导致直肠、膀胱及尿道损伤；颅骨骨折可引起脑损伤。⑤感染:开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧菌感染的危险，以化脓性骨髓炎多见。⑥骨筋膜室综合征:四肢骨筋膜室内压力增高，使肌肉和神经组织急性缺血而发生的一系列早期症状和体征，好发于前臂掌侧和小腿。多由骨折血肿、组织水肿或石膏包扎过紧引起。主要表现为患肢持续剧烈疼痛、肿胀，肤色苍白或发绀，肢体远端脉搏减弱或消失，手指或足趾呈屈曲状态，被动牵拉可引起剧痛等。患者还可有中毒表现，如高热、休克或肾衰竭等，严重者甚至可能死亡。⑦脂肪栓塞:骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪微粒进入破裂的静脉内，可导致肺、脑脂肪栓塞，病情危急，患者可突然死亡。１肱骨干骨折后主要的并发症是Ａ.臂丛神经损伤Ｂ.肩关节功能障碍Ｃ.肱动、静脉损伤Ｄ.肱二头肌骨化性肌炎Ｅ.桡神经损伤(２)晚期并发症①关节僵硬:患肢因长期固定而缺乏功能锻炼，同时关节囊及周围肌肉的挛缩，使关节活动障碍。②骨化性肌炎:以肘关节最多见。关节扭伤、脱位及关节附近骨折时，骨膜剥离形成骨膜下血肿。若处理不当，大的血肿经机化和广泛骨化，引起疼痛并影响关节活动。③愈合障碍:复位固定不当、局部血供不良等可引起骨折延迟愈合或不愈合。④畸形愈合:骨折复位不好或固定不牢发生错位而愈合。⑤创伤性关节炎:多见于膝和踝等负重关节。关节内骨折且关节面未准确复位，则愈合后关节面不平整，活动时长期磨损导致创伤性关节炎。⑥缺血性骨坏死:骨折段的血液供应不能恢复，导致骨折段缺血坏死。常见于股骨头缺血性坏死。⑦缺血性肌挛缩:为骨筋膜室综合征的严重后果。典型畸形是爪形手和爪形足。６.骨折的愈合过程和愈合标准医学首选金英杰教（）(１)骨折后的愈合是复杂而连续的过程，通常分为以下三个阶段。(２)愈合标准临床愈合是骨折愈合的重要阶段，其标准为:①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无反常活动；③Ｘ线片显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线模糊；④拆除处固定后，上肢能向前平举１ｋｇ重物持续达１分钟，下肢不扶拐在平地连续步行３分钟，且不少于３０步。７.治疗原则(１)复位将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。①复位分类:ａ.解剖复位，即两骨折端对位和两骨折端对线完全良好，恢复了正常的解剖关系；ｂ.功能复位，是两骨折端对位欠佳但对线基本良好，愈合后不影响肢体能。②复位方法:ａ.手法复位:又称闭合复位，是闭合性骨折最常用的复位方法。若能达到解剖复位最好，但应避免为了追求解剖复位反复操作而引起损伤；ｂ.切开复位:手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。适用于手法复位困难和怀疑有神经、血管或软组织损伤的骨折；ｃ.持续牵引复位:对部分骨折行持续皮牵引或骨牵引复位，同时也有固定作用，如颈椎骨折、大腿骨折等。(２)固定①外固定:ａ.小夹板固定:适用于四肢长骨的较稳定骨折，骨折处的上下关节不固定，利于早期功能锻炼。但因固定不够牢固，易使骨折移位、不愈合或畸形愈合。若捆扎过紧则影响肢体血运，导致远端缺血；ｂ.石膏绷带固定:可按需要塑形，牢固可靠，固定范围大，不易发生再移位，但不利于功能锻炼。②持续牵引:骨牵引的优点是直接牵拉骨组织，力量大，利于开放性伤口观察及换药，对皮肤无刺激，可较长时间牵引。缺点是有创操作，不能早期下床活动，患者较难接受。同时有骨感染的可能。皮牵引的优点是操作简便、无创，易于为患者接受。缺点是承受力量小，时间短。③切开复位及内固定:复位准确且固定牢靠，但为有创操作。(３)功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，固定后即可开始；功能锻炼应遵循动静结合、主动被动结合、循序渐进的原则。骨折后早期、中期和晚期的功能锻炼方法:医学首选金英杰教（）８.护理措施(１)心理护理。(２)生活护理:加强基础护理，照顾患者的生活起居。(３)饮食护理:鼓励进食营养丰富的食物，多吃水果蔬菜，多饮水，防止便秘以及泌尿系统感染和结石。(４)病情观察:密切观察患者全身情况和患肢局部变化，及时发现和处理异常情况。(５)疼痛护理:针对不同原因和时间进行护理。①骨折断端移动可刺激周围神经引起疼痛，因此断端固定前不要移动患者，也可先给患者做临时固定后再轻搬少动；②由于局部组织肿胀压迫引起疼痛时，可让患者抬高患肢，早期局部冷敷消肿止痛并可防止出血，晚期局部热敷以促进血液循环；③前臂和小腿骨折出现患肢剧痛时，要警惕是否为骨筋膜室综合征；④石膏内肢体出现疼痛时应分析原因，严禁向石膏内塞纱布、棉花，如因石膏压迫引起疼痛可开窗、剪开或拆除石膏，以免形成压疮。(６)预防感染:开放性骨折若处理不当易致感染，因此应尽早彻底清创，全身应用抗生素，并加强营养以增强机体抵抗力。(７)牵引患者的护理①保持对抗牵引:将床头或床尾抬高１５°~３０°，利用体重形成与牵引力方向相反的对抗牵引力。②保持有效牵引:防止牵引装置滑移或脱落，牵引肢体远端不能抵住床栏，牵引绳应与患肢长轴平行，避免被盖等压住牵引绳，不可随意增减牵引重量，保持牵引锤悬空。③测量和调整:定时观察和记录患肢的长度变化并与健侧比较，防止牵引不利或过牵。④加强皮肤护理:皮牵引的重量不可过大，牵引前涂安息香酸酊保护皮肤，出现水疱及时处理，必要时改骨牵引。保持床单整洁，预防压疮。⑤防止感染:骨牵引时避免钢针左右滑动，每日在针孔处滴７５％乙醇１~２次，勿去除针孔处的血痂。⑥功能锻炼:牵引期间要进行功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬等。⑦并发症的预防及护理:ａ.足下垂:牵引时足部保持功能位、卧位时足上不压重物，棉被要有护架；ｂ.关节僵硬:骨折复位固定后，按照循序渐进原则进行功能锻炼；ｃ.坠积性肺炎:鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，勤翻身拍背，雾化吸入等；ｄ.泌尿系统感染和结石:鼓励患者多医学首选金英杰教（）饮水，增加尿量，预防泌尿系统感染和结石。(８)石膏绷带患者的护理①石膏干固前护理:ａ.禁止搬动和压迫:干固前肢体不要活动，以免石膏断裂，严禁手指捏拿和压迫；ｂ.加速干固:提高室温、加强通风等，但要防止烫伤。②体位:患肢高于心脏水平２０ｃｍ，以利静脉回流，减轻水肿。③保持石膏清洁干燥:可适当开窗，清洁后立即擦干。断裂、变形、污染的石膏及时更换。④观察血液循环和神经:患肢抬高以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能，及时发现并发症。⑤并发症的预防及护理:ａ.压疮:易发于骨突出部，保持床位清洁、干燥、定时翻身、避免损伤；ｂ.失用性骨质疏松和关节僵硬:长期卧床或肢体固定所致肌肉萎缩骨质疏松、关节僵硬，应加强功能锻炼；ｃ.化脓性皮炎:出现血泡、局部感染，应及时开窗处理；ｄ.骨筋膜室综合征:患者患肢有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木等表现时应提高警惕。预防措施包括给患者包扎石膏时不要包扎过紧，密切观察患肢情况，一旦发现迅速减压等；ｅ.石膏综合征:当被大型石膏固定或包扎过紧时，患者出现呼吸费力、进食困难、胸部发闷、腹部膨胀等表现，预防方法是石膏包扎不能过紧、少食多餐等。(９)功能锻炼:指导患者肢体取功能位或治疗体位，同时在骨折愈合的早、中、晚三个阶段中分别进行相应的功能锻炼。(１０)指导使用辅助工具:指导患者使用轮椅、步行辅助物，提高其自我照顾能力。①拐杖:应告知患者拐杖应加垫，以防滑和避免损伤腋部。当手握把柄时，屈肘不超过３０°，用拐者应上肢有足够的肌力、身体平衡和协调能力。②助行器:常用于老人，以提供支持和保持平衡。③手杖:当患肢所需支持不大时，可用手杖。直手杖提供的支持最小，四脚手杖因支撑面积大，支持力量大。手杖用于患侧，顶部应与股骨大转子平行。二、肱骨干骨折肱骨干骨折是发生在肱骨外科颈下１~２ｃｍ至肱骨髁上２ｃｍ段内的骨折。常见于青年和中年人。１.病因多由直接或间接暴力引起。直接暴力由外侧打击肱骨干中段导致横形或粉碎性骨折。间接暴力常由于手掌或肘部着地，由于力的传导作用导致肱骨中下１/３段斜形或旋形骨折。２.临床表现伤侧上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和功能障碍。体格检查易发现局部畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、患肢缩短等。若合并桡神经损伤可出现垂腕、各掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍；手背桡侧皮肤感觉减弱或消失；肱动脉损伤医学首选金英杰教（）可有前臂缺血表现。３.治疗原则与护理(１)一般采用手法复位，复位后采取石膏或小夹板固定。(２)手术复位后用加压钢板螺钉或带锁髓内钉作内固定；术后指导患者进行患肢主动运动，如手指、手掌和腕关节活动，以减轻水肿，促进静脉回流。伤后２~３周开始肩、肘关节的主动运动，防止肩关节僵硬或萎缩。三、肱骨髁上骨折１.病因和分类肱骨髁上骨折是发生在肱骨干与肱骨髁交界处的骨折，多见于１０岁以下儿童，多为间接暴力所致。根据暴力类型和骨折移位方向，可分为屈曲型和伸直型。(１)伸直型骨折:儿童最常见。跌倒时肘关节呈半屈曲位、手掌着地，导致肱骨髁上部伸直型骨折。骨折远端向后上方移位，近端向前下方移位，常同时有桡侧或尺侧移，易损伤肱动脉、正中神经、桡神经和尺神经。(２)屈曲型骨折:较少见。跌倒时肘关节屈曲，肘后着地。骨折远端向前上方移位，近端向后下方移位，合并血管、神经损伤较少。２伸直型肱骨踝上骨折的断端移位方向是Ａ.近侧端向桡侧端移位Ｂ.近侧端向后移位Ｃ.远侧端向前移位Ｄ.远侧端向后移位Ｅ.远侧端向尺侧移位２.临床表现肘部肿胀、疼痛和功能障碍等局部表现，也可有假关节活动和骨擦音等骨折专有体征。屈曲型骨折者肘部半屈位，肘前方可触及骨折断端；伸直型骨折者肘后可触及骨折断端。如合并正中神经、桡神经或尺神经损伤，可表现为手的感觉和运动功能障碍。若肱动脉损伤或受压后发生痉挛，可因前臂缺血而出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼