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医学首选金英杰教育（）第十二章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理第一节腰腿痛及颈肩痛病人的护理一、腰椎间盘突出症由于椎间盘退行性变或损伤等因素，纤维环破裂和髓核组织突出，刺激、压迫神经根或马尾神经而引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。其中腰４~５间盘和腰５－骶１间盘为好发部位。常见于中年人，２０~５０岁为高发年龄，男性多于女性。１.病因导致腰椎间盘突出的原因有外因也有内因，内因主要是椎间盘退行性变，外因则有外伤、劳损、受寒受湿等。其中椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本病因。１腰椎间盘突出症的基本病因是Ａ.妊娠Ｂ.车祸撞伤腰椎Ｃ.腰部急性损伤Ｄ.椎间盘退行性变Ｅ.长期反复弯腰扭转２.临床表现(１)症状:腰痛及坐骨神经痛。早期仅表现为腰痛，以后逐渐发生坐骨神经痛，部分病人腰痛与坐骨神经痛同时出现。坐骨神经痛是坐骨神经走行方向的放射痛，从下腰部放射向臂部、大腿后方，甚至小腿外侧、足背或足外侧，病情严重者有麻木感。咳嗽、排便或打喷嚏时，因腹压增加使疼痛加剧。２腰椎间盘突出症的早期症状是Ａ.腰痛Ｂ.腰和臀部痛Ｃ.腰和大腿前不痛Ｄ.坐骨神经痛Ｅ.腰痛伴坐骨神经痛(２)体征:①腰椎侧凹；②腰部活动障碍；③压痛、叩痛；④直腿抬高试验和加强实验阳性；⑤感觉及运动功能减弱。３.辅助检查影像学检查是诊断腰椎间盘突出症的重要手段。如Ｘ线检查可直接反映腰部有无侧突、椎间隙有无狭窄等。ＣＴ、ＭＲＩ可显示椎管形态，能全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根受压情况等，有较大的诊断价值。４.治疗原则(１)非手术治疗①绝对卧硬板床:一般于卧床４周后可戴围腰下床活动，３个月内不做弯腰持重物动作，酌情进行腰背肌锻炼。②骨盆牵引:骨盆牵引可使椎间隙增宽，减少椎间盘内压和肌肉痉挛，使早期突出的部分还纳，从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量一般为７~１５ｋｇ，抬高床医学首选金英杰教育（）腿作反牵引，持续约２周。也可用间断牵引法，每日２次，每次１~２小时。③理疗、推拿和按摩:正确的物理治疗可以缓解肌痉挛与疼痛，减轻对神经根的压迫。中央型椎间盘突出者不适宜。④硬膜外注射皮质激素:可减轻神经根周围的炎症和粘连，常用长效皮质类固醇制剂加利多卡因经硬膜外注射。(２)手术治疗:诊断明确，经系统的非手术治疗无效，巨大和骨化椎间盘，中央型椎间盘压迫马尾神经者应手术治疗。５.护理问题(１)疼痛:与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关。(２)便秘:与马尾神经受压或长期卧床有关。(３)躯体活动障碍:与椎间盘突出、牵引或手术有关。(４)潜在并发症:脑脊液漏、尿潴留、感染、神经根粘连等。６.护理措施(１)术前护理:①绝对卧硬板床休息，一般卧床４周；②抬高床头，卧位，膝关节屈曲，腘窝处放一小软枕，放松背部肌肉；③保持有效牵引；④活动和功能锻炼，病情缓解后３月内不弯腰持物；⑤硬脊膜外隙封闭，常用糖皮质激素加利多卡因行硬脊膜外隙封闭，减轻疼痛、消肿、缓解肌痉挛、减轻神经根周围炎症和粘连。(２)术后护理:①术后平卧，严禁翻身；②观察引流液颜色、性质和量，注意有无脑脊液漏出及活动性出血，引流管一般２４小时后拔出；③术后并发症主要有肌肉萎缩和神经根粘连，预防方法是术后早期开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼及做直腿抬高及股四头肌舒缩活动；④按时下床活动，先抬高床头半卧１~３０秒，将腿放于床的一侧，坐于床缘休息３０秒，再将双足踩地，缓慢站起。３护士指导腰椎间盘突出症的患者在手术后早期即进行直腿抬高练习，其目的是为了预防Ａ.神经根粘连Ｂ.血肿形成Ｃ.骨质疏松Ｄ.伤口感染Ｅ.肌肉萎缩７.健康指导(１)指导患者卧硬板床，以避免脊柱屈曲，仰卧位时，应用小枕使膝屈曲４５°。(２)避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲。避免长时间坐或站立，捡拾物品需要先蹲下再捡拾。(３)肥胖者或超重者在必要时应控制饮食体重。(４)制定康复计划和锻炼项目，坚持锻炼。二、腰椎管狭窄症指构成椎管的骨性组织或软组织，由于先天性发育的原因或后天性退变的各种因素，医学首选金英杰教育（）造成的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，导致其内的神经血管和组织受压或缺血，出现马尾神经或神经根受压所引起的综合征。１.临床表现(１)间歇性跛行:病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。(２)腰腿痛:可有腰背痛、腰骶部痛和(或)下肢痛。下肢痛为单侧或双侧，多于站立、过伸或行走过久时加重；前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失。疼痛程度一般较腰椎间盘突出症状轻，有慢性加重趋势。(３)马尾神经受压症状:表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。２.体征(１)腰部后伸受限及压痛:病人常取腰部前屈位。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。(２)感觉、运动和反射改变:常为多条神经根轻微受压引起，故体征不典型，常轻于症状，少数病人无明显体征。３.辅助检查(１)Ｘ线检查:腰部Ｘ线摄片可显示椎体、椎间关节和椎板的退行性变，亦可测量腰椎管的矢径和横径。(２)ＣＴ检查:可显示中央椎管和侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚和腰椎间盘突出。(３)椎管造影:有较高的辅助诊断价值，但有一定的不良反应。４.治疗原则(１)非手术治疗:多数病人经非手术治疗能缓解症状。(２)手术治疗:适用于①症状严重、经非手术治疗无效者；②神经功能障碍明显，特别是马尾神经功能障碍者；③多数混合性椎管狭窄症手术的手术方法包括半椎板切除，上关节突、椎板切除，神经根管扩大及神经根粘连松解术等，必要时同期行脊柱融合内固定术。５.护理问题(１)疼痛:与椎管狭窄、神经根受压有关。(２)躯体活动障碍:与疼痛、椎管狭窄及神经根受压有关。６.护理措施(１)减轻疼痛:保持正确的体位，减少活动；活动时可带腰围；必要时遵医嘱给予镇静药物。(２)合理功能锻炼:指导病人进行各种日常生活自理能力训练，以提高生活自理能力。医学首选金英杰教育（）三、颈椎病颈椎病指颈椎间盘退变及继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征。颈椎病为５０岁以上人群的常见病，男性多见，好发部位为颈５~６、颈６~７节段。１.病因和病理(１)颈椎间盘退行性变:是最基本的原因。随着年龄增长椎间盘发生退行性变，可压迫或刺激周围的神经、脊髓、血管或交感神经，产生相应的症状和体征。(２)损伤:急性损伤可诱发颈椎病，慢性损伤可加速退行性变过程，使症状提早发生。(３)先天性颈椎管狭窄:颈椎管的矢状内径小于正常的１４~１６ｍｍ，极易产生神经或血管受压迫表现。２.分类及临床表现４患者男，６５岁。近两个月来出现下肢麻木，行走困难，患者最可能患了下列哪型颈椎病Ａ.神经根型颈椎病Ｂ.脊髓型颈椎病Ｃ.椎动脉型颈椎病Ｄ.交感神经型颈椎病Ｅ.复合型颈椎病３.辅助检查Ｘ线检查可见颈椎曲度改变，生理前凸减小、消失或反常等病理变化；ＣＴ和ＭＲＩ可示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，脊髓受压。４.治疗原则(１)非手术治疗:原则是去除压迫因素、消炎止痛，恢复颈椎稳定性。①枕颌带牵引:患者取坐位或卧位，牵引重量２~６ｋｇ，每日１~２次，每次１小时。若无不适症状，也可行持续牵引，每日６~８小时，２周为一疗程。脊髓型颈椎病者禁用此方法。②颈托或颈围:可限制颈椎过度活动，增加颈椎稳定性。③推拿按摩和理疗:可以减轻肌痉挛，改善局部血液循环。脊髓型颈椎病禁用推拿按摩。④药物治疗:目前尚无特效药物，所用药物为非甾体抗炎药、肌肉松弛药和镇静药等均医学首选金英杰教育（）为对症治疗。(２)手术治疗:经非手术治疗无效或脊髓型颈椎病者可手术治疗。根据途径不同，手术可分前路手术、前外侧手术及后路手术三种。５.护理问题(１)低效性呼吸型态:与颈髓水肿、植骨松动脱落后压迫气管有关。(２)潜在并发症:术后出血、脊髓神经损伤。(３)躯体活动障碍:与神经根受压、牵引或手术有关。６.护理措施(１)非手术治疗的护理及术前护理:①心理支持并做好牵引护理、用药护理等；②术前训练:术前患者均应严格戒烟。前路手术患者术前２~３天进行气管、食管推移训练；后路手术者练习俯卧位。(２)术后护理:①颈部制动:对行植骨固定椎体融合术者的制动十分重要，术后回病房后患者取平卧位，颈肩两侧垫枕以制动，咳嗽、打喷嚏时最好用手轻按颈前部。下床时戴头颈胸支架；②病情观察:密切观察患者生命体征和四肢运动，观察敷料有无渗血，颈部有无明显肿胀，引流条或引流管有无脱出，引流是否通畅，一般２４~４８小时拔除引流条①。行前路手术者注意观察有无声嘶、饮水呛咳和呼吸困难等并发症。呼吸困难是前路手术最危急的并发症，多发生在术后１~３天，处理不当可死亡。常见原因有:ａ.切口内出血压迫气管，常因骨面渗血或术中止血不彻底，引起引流不畅致窒息；ｂ.喉头水肿，如术前未做推拉气管练习，术中牵拉过度或持续时间过长，可使气管黏膜受损水肿；ｃ.术中损伤脊髓，易发生在刮匙刮除上下椎体后缘骨赘时，刮匙进入过深；ｄ.植骨块松动脱落，压迫气管。患者可表现为呼吸困难、张口状急迫呼吸和发绀等。此时应立即通知医师对症处理，必要时做气管切开及再次手术的准备。因此颈椎手术患者床旁常规放气管切开包。７.健康教育(１)选择适当枕头，保证正常生理弯曲，避免颈部长时间悬空、屈曲或仰伸。经常更换体位。(２)保持正确的姿势，在工作、学习和日常工作中，保持颈部平直，定时改变姿势，劳逸结合，避免颈部长时间屈曲或仰伸。(３)加强功能锻炼，活动颈部及上肢，以使颈部及肩部放松，改善局部血供。(４)加强颈部保护，防止突然用力大范围活动。功能锻炼要循序渐进，避免过度活动。(５)术后鼓励早期进行四肢功能锻炼，防止肌萎缩和静脉血栓形成。四、肩关节周围炎肩关节周围炎，简称肩周炎，俗称凝肩、漏肩风或冻结肩。起病多因肩关节周围组织，如肌腱、滑囊等发生退行性变和慢性损伤性炎症所致。其主要症状为颈肩持续疼医学首选金英杰教育（）痛，患侧上肢抬高、旋转、前后摆动受限，遇风遇冷感觉有沉重隐痛。如不及时治疗，拖延日久可使关节粘连，患侧上肢变细，无力甚至形成废用性萎缩。该病多见于５０岁左右的中年人，故又称“五十肩”。１.临床表现早期肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部；夜间明显，影响睡眠。后期肩关节僵硬，逐渐发展，直至各个方向均不能活动。检查肩关节活动受限，以外展、外旋和后伸受限明显。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。２.辅助检查Ｘ线摄片可见颈肩部骨质疏松征象；肩关节造影见关节囊体积明显。３.治疗原则以非手术治疗为主，急性期肩部制动，局部温热治疗。慢性期坚持锻炼并配合理疗、针灸、推拿等。疼痛明显者口服或外用非甾体类消炎药。指导病人做被动肩关节牵拉训练，以恢复关节活动度。４.护理问题(１)躯体活动障碍:与肩关节损伤或粘连固定有关。(２)卫生、穿衣等自理缺陷:与肩关节疼痛或活动受限有关。５.护理措施(１)肩关节功能锻炼:坚持有效的肩关节功能锻炼。早期被动做肩关节牵拉训练，恢复关节活动度。后期坚持按计划自我锻炼。常用方法包括爬墙外展、爬墙上举、弯腰垂臂旋转及滑车带臂上举等。(２)日常生活能力训练:随着肩关节活动范围的逐渐增加，指导病人进行日常生活能力训练，如穿衣、梳头、洗脸等。