护士核心考点全攻略第二章第六节-冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

金英杰真免费医学首选金英杰教育（）护士核心考点全攻略第二章第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、坏死的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病，是动脉硬化引起器官病变的最常见类型。主要危险因素有高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟等。一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛是指冠状动脉因狭窄或痉挛引起供血不足，导致心肌暂时急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。１.病因主要是冠状动脉粥样硬化，其次是冠状动脉痉挛。２.发病机制当冠状动脉供血与心肌的需求之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。３.临床表现典型临床表现为阵发性胸痛或心前区不适。(１)诱因:常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷和吸烟等情况而诱发。(２)疼痛部位:位于胸骨体中段或上段，可波及心前区，常放射至左肩，沿左臂内侧至无名指和小指，向上放射可至颈、咽部和下颌部。(３)疼痛性质:常为压迫性、发闷、紧缩感，也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。(４)持续时间:一般持续１~５ｍｉｎ①，不超过１５ｍｉｎ。(５)缓解方式:休息或含服硝酸甘油后几分钟可缓解。(６)体征:发作时病人心率增快、面色苍白、冷汗、血压升高。有时可出现第三心音或第四心音奔马律，也可出现交替脉。心绞痛有放射痛，左肩、手指、颈、喉咙；胸痛压榨窒息感，一般不超过１５分钟；心率增快血压高，Ｔ波倒置或低平。４.辅助检查金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(１)心电图检查:发作时可出现Ｓ－Ｔ段压低０.１ｍＶ，Ｔ波倒置或低平。(２)运动负荷试验:运动中心电图有Ｓ－Ｔ段水平型或下斜型压低≥０.１ｍＶ，持续２分钟即为运动负荷试验阳性。(３)冠状动脉造影:可发现冠脉系统病变的范围和程度，当管腔直径缩小７０％~７５％以上时，严重影响心肌供血。５.治疗原则(１)心绞痛发作期治疗:立刻休息。药物治疗，硝酸酯类是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物，可扩张冠脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担而缓解心绞痛。如舌下含服硝酸甘油０.３~０.６ｍｇ，１~２ｍｉｎ开始起效，作用持续３０ｍｉｎ左右。(２)缓解期治疗:①避免诱发因素；②药物治疗，硝酸酯制剂中常用药物为硝酸异山梨酯、硝酸甘油等、β受体阻滞药中常用药物为美托洛尔、阿替洛尔等、钙离子拮抗药中常用维拉帕米、硝苯地平等药物；③其他治疗，如经皮腔内冠状动脉成形术、主动脉－冠状动脉旁路移植手术。１缓解心绞痛发作最有效、作用最快的药物是Ａ.硝苯地平Ｂ.硝酸甘油Ｃ.阿托品Ｄ.普萘洛尔Ｅ.阿司匹林６.护理问题(１)疼痛:与心肌缺血、缺氧有关。(２)潜在并发症:急性心肌梗死。(３)知识缺乏:缺乏心绞痛预防及保健知识。(４)活动无耐力:与心肌缺血缺氧有关。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）７.护理措施(１)心绞痛发作时立即休息，停止活动，舌下含服硝酸甘油。(２)给予持续吸氧。(３)用药护理:滴注硝酸甘油时，注意滴速的调节，嘱病人及家属不可擅自调节滴速而引起低血压。(４)持续心电及生命体征监测，观察病人病情变化。(５)指导病人避免心绞痛的诱发因素，饮食不宜过饱，进低热量、低盐、低脂饮食，少食多餐。(６)了解病人心绞痛发作时的疼痛部位、性制裁、持续时间、缓解方式、伴随症状等，观察症状变化，警惕急性心肌梗死的发生。８.健康教育(１)心理指导:保持良好的心态，避免情绪激动、焦虑等而加重病情。(２)饮食指导:少食多餐，不宜过饱，忌烟、酒；不饮浓茶、咖啡，肥胖者应减轻体重。(３)用药指导:按医嘱服药，服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕和心悸等血管扩张的表现，服药后应平卧，以防直立性低血压的发生。(４)警惕急性心肌梗死的发生，如有疼痛频繁发作、疼痛加剧、持续时间延长、休息或药物不能缓解或休息时发作等情况，及时通知医生。(５)生活指导:注意保暖，因寒冷可刺激冠状动脉收缩，使心肌缺血，诱发心绞痛。洗澡水温不宜过冷或过热，时间不宜过长，避免在饱餐或饥饿时洗澡。(６)定期复查。二、急性心肌梗死急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的缺血导致心肌坏死。１.病因与发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支冠状动脉管腔狭窄和心肌供血不足，金英杰真免费医学首选金英杰教育（）以致心肌严重而持久地急性缺血达１小时以上①，而发生心肌梗死。２.临床表现(１)先兆表现:发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。(２)疼痛:为最早最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，明显烦躁、大汗、濒死感。疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。(３)胃肠道症状及发热:恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可有呃逆。疼痛发生后２４~４８小时有发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快等表现，由心肌坏死组织吸收引起。(４)心源性休克:患者疼痛缓解而收缩压低于８０ｍｍＨｇ，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至１周内发生。(５)心律失常:是急性心肌梗死致死的主要原因。２４小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，室颤是早期死亡的主要原因。(６)体征:心率增快或变慢；心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，除急性心肌梗死早期血压升高外，几乎所有病人都有血压下降。(７)并发症:栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂等。３.辅助检查(１)心电图检查:①心电图特征性改变:病理性Ｑ波(宽而深)，Ｓ－Ｔ段呈弓背向上抬高，Ｔ波倒置；②心电图动态性改变:起病数小时后，ＳＴ段明显抬高，弓背向上，与直立的Ｔ波连接成单相曲线；２天内出现病理性Ｑ波，同时Ｒ波减低；抬高的ＳＴ段可在数日至２周内逐渐恢复至基线水平，Ｔ波逐渐平坦或倒置；病理性Ｑ波永远遗留。(２)血清心肌酶测定:血清心肌酶和标志物升高，如肌酸磷酸激酶(ＣＰＫ)、门冬氨酸氨基转移酶(ＡＳ－Ｔ)、乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)升高。其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(３)血心肌坏死标志物:肌钙蛋白是诊断心肌坏死敏感的指标。①肌红蛋白起病后２小时内升高，１２小时内达高峰，２４~４８小时恢复正常；②肌钙蛋白Ｉ或Ｔ起病后３~４小时升高。肌红蛋白Ｉ在１１~２４小时达高峰，７~１０天恢复正常。肌钙蛋白Ｔ在２４~４８小时达高峰，１０~１４天恢复正常。(４)其他:可有反应性白细胞增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，Ｃ反应蛋白增高。(５)定位:Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３导联示前间壁心肌梗死；Ｖ１~Ｖ５导联示广泛前壁心肌梗死；Ⅰ、ａＶＬ导联示高侧壁心肌梗死；Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联示下壁心肌梗死。２患者，男，５２岁，因“胸骨后压榨性疼痛半日”急诊入院。心电图:急性广泛前壁心肌梗死。升高最早也是恢复最早的心肌损伤标记物是Ａ.门冬氨基酸转移酶Ｂ.乳酸脱氢酶Ｃ.肌酸磷酸激酶Ｄ.碱性磷酸酶Ｅ.谷氨酸转移酶４.治疗原则:强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血流灌注(到达医院后３０分钟内开始溶栓或９０分钟内行ＰＣＩ)，以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死。(１)一般治疗１)休息:急性发作时应立即停止活动，卧床休息。若无并发症，２４小时内鼓励病人床上活动肢体。２)心电监护，密切观察病人生命体征变化和心功能改变。３)吸氧:主要是改善心肌缺氧，减轻疼痛。急性期持续吸氧４~６Ｌ/ｍｉｎ，发生急性肺水肿时给予６~８Ｌ/ｍｉｎ、２０％~３０％乙醇湿化吸氧。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）４)抗凝:无禁忌证者嚼服阿司匹林肠溶片１５０~３００ｍｇ，三日后改为７５~１５０ｍｇ/ｄ。(２)止痛:派替啶５０~１００ｍｇ肌注、吗啡５~１０ｍｇ皮下注射或罂粟碱３０~６０ｍｇ肌注。也可用硝酸甘油静脉点滴。(３)再灌注心肌:在发病后１２小时内，最好在３~６小时内应用:使冠状动脉再通，心肌再灌注，心肌再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活，坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后。１)经皮冠状动脉介入治疗(ＰＣＩ):①直接ＰＣＩ，适用于ＳＴ段抬高性心肌梗死并发休克等患者；②补救ＰＣＩ，适用于溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ＳＴ段降低不明显的患者；③溶栓治疗再通后ＰＣＩ。２)溶栓疗法:未行介入治疗及延误再灌注时机的病人，在无禁忌症的情况下，可尽早行溶栓治疗。①适应证:２个或２个以上相邻导联ＳＴ段抬高，或起病时间１２小时，病人年龄７５岁；ＳＴ段抬高明显心肌梗死病人７５岁；ＳＴ段抬高的心肌梗死发病时间已达１２~２４小时，仍有进行性缺血性胸痛、广泛ＳＴ段抬高者。②禁忌证:出血性脑卒中病史、１个月内发生过内脏出血或已知出血倾向、重度高血压病史、疑有主动脉夹层、严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等③溶栓药物:链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。血栓溶解指标:①抬高的ＳＴ段２小时内下降５０％；②２小时内胸痛消失；③２小时内出现再灌注性心律失常；④血清ＣＫ－ＭＢ酶峰值提前出现。(４)心力衰竭的治疗:急性心肌梗死２４小时内禁止使用洋地黄类药物，主要是治疗急性左心衰竭，以应用利尿剂为主。(５)治疗心律失常:对无脉室性心动过速或心室颤动，治疗同心肺复苏。室性心律失常首选利多卡因，发生心室颤动时立即实施电复律。房室传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素等药物，严重者应安装人工心脏起搏器。(６)二级预防:①应用抗血小板聚集药物；②应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗；③血压控制在１４０/９０ｍｍＨｇ以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全者应控制在１３０/８０ｍｍＨｇ以下；④戒烟、酒，控制饮食，少食多餐，低脂低盐饮食。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(７)控制休克:补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。３患者男，７２岁。因急性前壁心肌梗死收入院。入院后已行面罩吸氧，建立静脉通路，心电监护示频发多源性室性早搏，护士在床边准备抢救用品，最重要的是Ａ.血氧饱和度仪Ｂ.气管切开包Ｃ.吸痰器Ｄ.除颤仪Ｅ.呼吸机５.护理问题(１)疼痛:与心肌缺血、缺氧有关。(２)活动无耐力:与心功能下降有关。(３)有便秘的危险:与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。(４)潜在并发症:心律失常、心力衰竭。６.护理措施(１)休息:发病１２小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。为病人制订活动计划，改善活动耐力。(２)给氧:间断或持续低流量吸氧，改善心肌缺氧和缺血。(３)病情观察:心电监护，发现心律失常、猝死和休克的征兆，及时通知医生给予处理。预防心源性休克、心律失常、心力衰竭等并发症的发生。(４)镇静止痛:遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油静脉滴注，烦躁不安者可肌肉注射地西泮(安定)，注意监测有无呼吸抑制、血压下降和脉搏加快等不良反应。(５)饮食:低盐、低热量、低脂、易消化饮食，少量多餐、避免饱餐，多食含纤维性食物。防止便秘，保持大便通畅。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(６)应用抗血小板及抗凝药物:如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。(７)应用溶栓治疗:溶栓前询问禁忌症。如应用尿激酶等应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点、胃黏膜等浅表小量出血。协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查。溶栓前要建立并保持静脉通路畅通。(８)经皮腔内冠状动脉成形术后护理:严密观察生命体征，防止出血与血栓形成。停用肝素４小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围者，可拔