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主查人:崔文娟指导老师：许丽国2014-01-201脑出血患者护理查房2脑出血相关知识讲解脑出血病因ICH病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑CT监测发现脑出血有稳定型和活动型两种，后者的血肿形态往往不规则，密度不均一，发病后3小时内血肿迅速扩大；前者的血肿与之相反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出现多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。3脑出血临床表现1.一般表现ICH的好发年龄为50～70岁。男性稍多于女性，冬春两季发病牢较高，多有病史。多在情绪激动或活动中突然发病。发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。ICH患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常行头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等，大约10%ICH病例有抽搐发作。4脑出血临床表现2.局限性定位表现取决于出血量和出血部位：（1）基底节区出血①壳核出血最常见，约占ICH病例的60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。②丘脑出血占ICH病例的10%～15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。③尾状核头出血较少见。多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。5脑出血临床表现（2）脑叶出血占脑出血的5%～l0%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血的病例。如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。（3）脑干出血①脑桥出血约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血（血肿5m1）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室.患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失凋性偏瘫，两恨向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。②中脑出血少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。③延髓出血更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心律、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的Wallenberg综合征。6脑出血治疗治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：直禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压5～12mmHg或肺楔压在10～14mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠50～70mmol/L，补钾40～50mmol/L，糖类13.5～18g，补充热量（6.280～7.536）×106J/d。4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。9脑出血治疗5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用：①甘露醇：通常125～250ml，每6～8小时一次，疗程7～10天：如有脑疝形成征象可快速加压静脉滴注或静脉推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。7.一般来说，当ICH病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。10脑出血国内外进展神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血随着神经导航技术的广泛开展，运用神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血已取得了较好的疗效。与传统立体定向相比，其特点为：1、无须安装头架，可减少对患者的搬动，节省手术时间。2、将不可视靶点变为可视靶点，操作简便。血肿定位准确，可以最大限度地减少医源性损伤。因此，理论上可以明显改善预后，但实际临床疗效如何仍需进一步研究。11病例资料：四史现病史：患者于昨日晚7点左右无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴头晕不适，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无意识障碍，家人遂将其送至我院急诊就诊，测血压高达220/110mmHg，作头颅CT提示“右侧基底节区脑出血破入脑室”。12四史既往史：有“高血压”病史，不规则口服降压药物（具体情况不详）；否认糖尿病、心脏病病史；否认肝炎、结核、伤寒病史；13四史过敏史：无食物及药物过敏。家族史：无家族遗传性疾病。14体格检查体温36.4℃、脉搏85次/分、呼吸20次/分、血压161/98mmHg神志清楚，精神萎靡，回答切题，双眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏腹平软，无压痛、反跳痛。右侧肢体肌力5-级、肌张力正常、腱反射++。左侧肢体肌力1级、肌张力减弱、腱反射+，左侧病理征阳性头颅CT平扫（2014-01-11本院）：右侧基底节区脑出血破入脑室，两侧基底节区腔隙性脑梗塞，老年性脑改变。15五方面饮食：平时以素食为主，三餐规律，每餐一大碗米饭，入院后食欲正常，每餐约一小碗米饭。排泄：入院前二便正常，入院后约四五天大便一次。休息与睡眠：入院前后睡眠都好。自理能力与保健措施：需要别人帮助自理，无保健意识。嗜好：无吸烟史，无酗酒史。•16心理社会精神状态：患者现精神状态良好。对疾病的了解程度：对该疾病不了解，经医务人员健康教育后有一定了解。家庭关系：和睦。社会交往能力：性格偏内向。经济状况：家庭条件一般，有农保17护理计划18一、躯体移动障碍与脑出血导致运动功能受损有关2014-01-13护理目标：1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。2、能得到照顾，生活需要得到满足。护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求。2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。3、正确使用便器。4、保证病人安全，防止跌倒。5、协助病人洗漱、进食、等。6、注意保暖，防止感冒。7、协助其增强自我照顾能力与自信心。2014-01-14护理评价：病人在住院期间生活需要得到满足。19六、知识缺乏与缺乏保健知识及与病程不了解有关202014-01-15护理目标：病人在三天之内了解相关知识，懂得保健的重要性。护理措施：1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅。5、可用询问的方式让病人复述所说内容。6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。2014-01-15护理评价：病人在三天内了解了相关知识。三、有皮肤完整性受损的危险与左侧肢体活动障碍有关2014-01-14护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性2、讲解定时翻身的意义。3、协助患者每两小时翻身一次，避免拖拉推等动作。检查受压处皮肤情况4、保持床单、衣服清洁干燥。5、保持皮肤清洁干燥。2014-01-14护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。21四、便秘与长期卧床运动减少有关2014-01-15护理目标：患者在三日内能自行排出软便。护理措施：1、评估病人排便习惯。2、嘱病人多吃含纤维素的食物如，多吃水果。3、鼓励病人饮水1500ml。4、告知病人养成定时排便的习惯，排便时不要太用力。5、每天可顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。6、嘱病人一有便意立即排便。2014-01-15护理评价：患者自行排出软便一次。22五、有使用综合症的危险与左侧肢体活动障碍有关2014-01-15护理目标：患者在住院期间配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。护理措施：1、评估患者左侧肢体活动障碍程度。2、告知病人及家属早期康复的重要性3、与家训练师一起为其制定锻炼计划4、不在患侧肢体进行输液。2014-01-15护理评价：患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。23二、潜在并发症：脑疝242011-08-15护理目标：病人在住院期间不发生脑疝。护理措施：1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意思障碍。一旦出现要立即汇报医师。2、经常巡视病房，观察病人。3、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动，减少打扰。4、备好抢救设备，随时配合抢救2011-08-19护理评价：病人在住院期间没有发生脑疝。护士长总结25护士长：这次护理查房准备充分、讨论热烈，明确了本病人此阶段的主要护理问题仍是潜在的并发症脑疝、语言沟通障碍、有肢体失用综合征的危险，并探讨了某些切实可行的护理措施。希望在今后的工作中大家注重理论联系实际，将措施落到实处，使病人尽早康复。26