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肿瘤科郝云肿瘤化学治疗概述抗癌药物的分类化疗不良反应及护理化疗的定义所谓化疗即化学药物治疗，是一种利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段，对原发病灶、转移灶均有治疗作用。为了取得更好的疗效，化疗疗程通常在4~6个月左右。化疗适应征•对化疗敏感的全身性恶性肿瘤。如白血病、恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮细胞癌等化疗为首选治疗。•化疗是综合治疗的重要组成部分，包括手术前后或放疗前后需辅助化疗者。•无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人。•姑息性治疗，如用化疗缓解上腔静脉综合征。•采用特殊给药途径做化疗者。化疗禁忌征•诊断不明确，用化疗做诊断性治疗。•明显衰竭或恶液质。•骨髓储备功能低下，治疗前白细胞低于3.5×109/L、血小板低于80×109/L者。•心血管、肝肾功能损害者。•严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者。•胃肠道梗阻者。肿瘤化疗的形式目的：完全杀灭肿瘤细胞，使病人获得治愈。主要应用于经积极化疗有望治愈的那部分肿瘤病人，如绒毛膜上皮细胞癌、急性淋巴细胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、睾丸癌等根治性化疗根治性化疗应选择：联合化疗足够的剂量强度足够的疗程综合治疗应积极预防及处理毒副作用，并给予积极的支持治疗化疗药物的刺激性毒性分类传统分类法作用机制分类法细胞动力学分类法抗癌药物的分类传统分类法烷化剂：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNUDTIC抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、6MP、FT207抗肿瘤抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物类药物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺铂类：DDP、CBP、L-OHP、其他：PCZ、L-ASP、化疗药物的刺激性毒性分类根据抗癌药物渗漏后对局部组织的作用结果分为发疱剂：指能导致局部组织坏死或腐烂的药物刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物非毒剂：指不易引起组织炎症或坏死的药物抗癌药物不良反应概况目前临床所应用的抗癌药物均缺乏特异性，在杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器官也产生不同程度的损害。化疗成功与否主要取决于两个方面：化疗方案的制定；对不良反应的处理常用抗癌药物渗漏后的局部反应发疱剂：HN2ACTDDNRADMEPIMMCVLBVCRVDSNVB刺激剂：CTXIFO5-FUBLMVM-26VP-16taxoltaxotereCPT-11CBPDDP非毒性剂：Ara－CL-ASPMTX不良反应分类（按毒性发生的系统）类别表现血液毒性WBC减少，中性粒细胞减少，贫血，BPC减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘黏膜损害口炎、口腔粘膜溃疡、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性间质性肺炎、肺纤维化心脏毒性心肌损害、EKG异常、心律失常、心功能异常肝毒性肝功能异常、肝细胞坏死肾毒性肾功能异常神经毒性末稍神经、中枢神经皮肤附件皮肤角化、色素沉着、皮疹、脱发过敏症状呼吸困难、血压下降其他性功能障碍、继发肿瘤、药物血管外渗漏消化道毒性q恶心呕吐q味觉改变q口炎q食管炎q腹泻q便秘护理对策q严格按医嘱给药，止吐药一般在化疗前30分钟给予q食用室温下保存的食物，调整饮食的时间和方式q选用清淡食物，避免甜、油腻、过咸和辛辣的食物q保持环境安静，接触新鲜空气，采取舒适的体位休息q分散注意力，如听音乐、看电视、做游戏、与他人聊天q注意观察呕吐次数、呕吐物的量及特性，做好口腔护理q呕吐频繁时避免大量饮水，必要时禁食4-8小时，静脉补液q呕吐时患者侧卧，预防误吸，及时去除呕吐物白细胞减少:以中性粒细胞减少为主，感染是危及生命的并发症血小板减少:出血血小板〈2万/mm3出血危险很大〈1万/mm3危及生命红细胞减少:贫血骨髓抑制护理对策q给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食q按时查血常规，了解血象下降的情况，遵医嘱给予升血药物，必要时输注全血或成分血qWBC小于4×109/L停止化疗qWBC小于1×109/L时容易发生感染，须采取保护性隔离措施q严重BPC减少，要密切观察病情，预防脑、肺等出血。q延长注射后局部按压的时间，静脉注射时止血带不易过紧，时间不易过长泌尿系统毒性•肾损害•DDP的肾毒性最为突出大剂量DDP对肾小管损伤更明显，严重者可导致急性肾功能衰竭。•监测肾功能、充分水化以及采用联合化疗减少单药剂量为预防措施•在DDP化疗时不宜使用氨基糖甙类抗生素。•大剂量MTX使用后血浓度监测及CF解救、水化和碱化尿液等措施可预防肾毒性发生。•IFO也可引起肾损害。•出血性膀胱炎•IFO、大剂量CTX的代谢产物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。•预防性给予巯乙磺酸钠（美司钠）可防止化学性膀胱炎的发生。护理对策q在化疗前和化疗过程中多饮水，使尿量维持在每天2000ml～3000ml以上q使用顺铂前充分水化，每天输生理盐水3000ml，并补充钾、镁，通过利尿，利于其排出q大剂量的甲氨蝶呤应用时，需水化，定期检查血药浓度及用四氢叶酸解救。常规剂量时应用5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液使维持PH值在7-8q尿路保护剂美司钠（巯乙磺酸钠），可预防出血性膀胱炎，一般在应用IFO后的0小时、4小时、8小时静脉推注此药q对于尿酸性肾病的防治，宜水化，并碱化尿，同时注意控制饮食中嘌呤含量高的食物，如肉类、动物内脏、花生、瓜子，多食用新鲜蔬菜水果等神经毒性•作用于微管的抗肿瘤药物主要引起外周神经毒性，如长春花生物碱类、紫杉类、铂类。•DDP的神经毒性包括周围神经炎和高频区听力缺损。•奥沙利铂则表现为遇冷加重的周围神经病变及周围感觉异常，并随累积剂量增加而加重。•儿童颅脑放疗后全身用MTX可发生坏死性脑白质病。•MTX、AraC鞘内给药也可发生化学性脑病。•IFO引起的中枢神经毒性可表现为意识模糊、人格改变、焦虑失眠，甚至于轻度偏瘫、癫痫发作等护理对策q做好病情观察，定期做神经系统的检查，一旦出现异常，遵医嘱予营养神经的药物。q采取水化、利尿措施，促进药物排泄q奥沙利铂先于5-FU应用，禁止与碱性溶液和氯化钠配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接触金属q依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起体位性低血压，故在用药过程中应卧床休息或缓慢活动，并在用药前、中、后监测血压q了解药物特性，向患者作出说明，有些药物用药期间避免危险作业脱发和皮肤反应。脱发是化疗药物损伤毛囊的结果。脱发的程度通常与药物的浓度和剂量有关，尤以烷化剂为甚，停药后会再生。有些药物可引起斑丘疹或荨麻疹，可使皮肤角化增多并发生色素沉着。护理对策q做好心理护理，告诉病人脱发是暂时的，不要过分担心。q建议佩戴假发以改善形象，增强治疗的信心。q保持皮肤的清洁，用温水清洗，避免抓挠。过敏反应–局部反应•沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑•常见于ADM、EPI给药后，使用氢考、地塞米松后可缓解，反应消退后仍可继续用药。–全身反应•颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等，严重的可引起休克。•易引起过敏反应的抗肿瘤药物有左旋门冬酰胺酶（L-ASP）、紫杉醇类等。使用紫杉醇的护理要点q使用专用输液器、注射器q按医嘱给予预防过敏反应的药物q在规定时间内匀速滴完，开始15分钟稍慢q用药期间严密观察脉搏、呼吸、神志、皮肤情况q备好抢救物品，随时做好应急处理NVB外渗泰素帝（多西他赛）外渗葡萄糖酸钙外渗ADM外渗化疗药物外渗VCR外渗换药三月余5-FU栓塞性静脉炎表现为从注射部位沿静脉走向出现发红、疼痛、色素沉着、血管变硬等化疗外渗处理应急流程出现化疗外渗停止注射,保留针头、接空针抽吸残留的药物局部封闭（DXM+利多卡因+NS）冰敷24小时；硫酸镁湿热敷做好教育与解释工作填写《不良事件处理报告表》（双联一份留存在病史中，一份交护理部）分析原因，改进流程护理对策（给药操作注意点）q合理选择静脉，充分暴露静脉q避免下肢、乳腺癌术后患肢给药q选择7号以下针头，尽量选择软针q抽吸过化疗药的针头不能用作静脉注射q必须用NS引导，注入药物应慢q密切观察，重视病人的主诉选择PICCPORT化疗药物血管外渗漏与渗漏发生有关因素q药物q血管问题q注射部位q穿刺q其它因素临床表现渗漏部位皮肤红、肿、皮下硬结、疼痛，重者出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久不愈的溃疡，甚至侵及肌腱护理对策（如疑有外渗或已发生外渗）q立即停止药物注射，保留注射针头q回抽残留的药物，注入解毒剂q渗漏部位多点局封q抬高患肢q根据所用药物，进行热敷或冷敷q密切观察及随访q出现组织坏死、溃疡时，应换药和预防感染病人的教育q病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物种类q病人了解药物外渗的症状、后果q病人接受化学药物治疗时，注射肢体需避免活动q病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物为发疱性药物q任何静脉注射部位的异常状况，必须报告护士q发生外渗时，病人需了解外渗处理原则总结1.化疗的概况2.抗癌药的分类3.不良副反应重点：所学运用临床，教育患者，顺利度过化疗期。