严重腹部创伤致多发肠瘘患者消化液回输的护理进展

中西医结合护理!中英文!#$年第%卷第!期%&’()*+,-*./+’0./12’01).)*0#34)*/(/0*15/(./’*6/1)7)*/!#$%#%$!#!#$89-$#$##$$’:*).7;$!#$!.#!综述!严重腹部创伤致多发肠瘘患者消化液回输的护理进展吴晓鹃#!吴翠丽!!#$江苏省苏州市吴江区第一人民医院南通大学附属吴江医院胃肠外科#江苏苏州#!#%!%!$东部战区总医院普通外科研究所重症医学科#江苏南京#!#!摘要针对严重腹部创伤后所致的多发肠瘘患者#应制定有效的消化液回输方案#以维持肠道完整性#促进营养物质的吸收&本研究回顾了相关医疗及护理文献资料#分析消化液回输的目的#总结具体方法’回输方案的制定及相应的护理措施#为临床治疗及护理提供借鉴&关键词肠瘘%腹部创伤%消化液回输%肠内营养中图分类号=(’-$.&&文献标志码&&文章编号!$.?*.’!!#$!?!#*?(收稿日期!#*/##/#通信作者吴翠丽#@?0)#$!!$-.%*.*0HH$7D.&1.)33&2’#.30’14*.)0’.)0’2#30&’&2$01)30L)K#04)2&.-*0)’3?0(/#+0-+)0’)30’*+203#+*4*#3)$J%3)L).)*J$&/0’*+.*#/*P90*&K#*’##P9@#0+0!!##82963:2.3’)?6,3’-.32,3-.6($+/24#-,3!2’9(23,7’,9-36(’)M+G-6./8-,3-%3#$+C&’+#H-6./,+#!#%!%!#L50#?2.26(7’,9-36(’)?2.26(I&2632#*6.G-./#H-6./,+#!#!G!HI@H$-.)(’/H&)’/1./(.0G#)(40*/,,/7.)C/’/)*,&()*D#0*,1)+/(.)C/A&)7/,’.4/D0?.)/*.;).4&#.)D#/)*./(.)*0#,)(.�,./’(/C/’/0G1)*0#.’0&0#)*’1/’.0)*.0)*)*./(.)*0#)*./+’).E0*1D’./.4/0G(’D.)*0*1&.)#)B0.)*,*&.’)/*.($24)(D0D/’’/C)/;/1.4/’/#0./1(.&1)/(**&’()*+0*0+//*.,D0.)/*.(;).4’/)*,&()*,1)+/(.)C/A&)7/$-.G’)/,#E0*0#EB/1.4/0),’/)*,&()*,1)+/(.)C/A&)7/0*1(&0’)B/1.4/’/)*,&()*/.41(#D#0*?0F)*+0*1’/#0./1*&’()*+/0(&’/(#)*’1/’.D’C)1/’/,/’/*7/,’7#)*)70#.’/0./*.0*1*&’()*+70’/,&#.)D#/)*./(.)*0#,)(.F&(/1GE(/C/’/0G1)*0#.’0&0$NAOP8IQ!$)*./(.)*0#,)(.�%0G1)*0#.’0&0%’/)*,&()*,1)+/(.)C/A&)7/%/*./’0#*&.’).)*&&随着社会的发展#战创伤’交通事故’安全意外等多种原因导致的严重多发伤日益增多#其中腹部外伤手术率可达*-$%Q+#,&肠外瘘作为腹部外伤后的一种严重并发症#主要是指肠管之间’肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道#造成肠内容物流出肠腔#其发生率为’%Q2*%Q+!,&对于严重腹部创伤致肠道多处瘘的患者#可并发严重腹腔感染’营养不良’甚至多脏器功能障碍+-,#死亡率为$$%Q2!!Q+(/%,&此类患者由于大量消化液的丢失#可导致水’电解质的紊乱#影响肠内营养液的吸收#从而加重患者的救治难度+.,&给予患者消化液回输#消化液中富含的消化酶可以减轻对小肠的刺激#增加患者对肠内营养液的耐受性+’,&国内众多专家对消化液回输进行了一系列的相关研究#但针对多发肠瘘患者消化液回输方案制定的相关文献及资料相对较少&由于多发肠瘘患者的消化道连续性遭到破坏#如何保证消化液有效地回输到体内#以维持肠道的完整性#促进营养物质的吸收为临床研究的重点与难点&本研究将消化液回输的目的’收集方法’回输方案的制定综述如下&(*#!(!#$%#%$!#!#$%&’()*+,-*./+’0./12’01).)*0#34)*/(/0*15/(./’*6/1)7)*/RS消化液回输的目的#$#&消化液回输的意义肠外瘘#特别是高位肠瘘患者#每日瘘口大量肠液的丢失!1%L:1#可导致水’电解质紊乱及营养不良%外溢的消化液对腹腔组织有强烈的腐蚀作用#易造成组织坏死#引起感染#延缓瘘口愈合%与此同时消化道空置#肠道失去屏障功能#细菌繁殖并向上蔓延#引起内源性感染及毒血症+*/#,&故消化液回输有利于维持机体内环境的稳定性%增加患者对肠内营养液的耐受性#使营养物质吸收更趋完善%维持瘘口远端肠道黏膜细胞结构和功能的完整性#保持肠黏膜屏障#减少肠源性感染%刺激肠蠕动#加速肛门排气时间+’###/#!,&#$!&消化液回输在临床的应用消化液回输在临床用于以下情况$早期机体未处于严重应激状态%肠道功能基本恢复%有足够长度的小肠可供消化吸收%瘘口远端无梗阻%腹腔感染已控制%消化液无脓性分泌物+!#$,&TS消化液收集方法!$#&根据瘘口的性状分类!$#$#&管状瘘$可采用普通引流袋’负压持续吸引器#叶向红等+#-,进行了改良的密闭式精密引流袋收集法’负压吸引瓶收集法#适用于十二指肠’高位空肠引流管的患者#回输段肠襻1%7&!$#$!&唇状瘘$可采用普通造口袋收集法#叶向红等+#-,进行了改良的密闭式肠造口收集法#适用于有唇状瘘且不便于放置引流管的患者&!$!&根据消化液收集性质分类!$!$#&开放’间断式收集消化液$适用于消化液黏稠或杂质较多的情况+$,&主要采用普通引流袋’负压持续吸引器’造口袋等方式收集消化液#再经纱布过滤后装入无菌容器中完成回输+#(,&郑冉冉+#%,提出每!4收集%倪元红等+#.,提出每-4收集%赵新华等+#’,提出每(2.4收集&上述方法消化液易暴露在外界环境中#外界温度导致消化酶及有效成分减少#细菌滋生#造成感染+#*,#故临床上消化液收集要讲究时效性#做到即时收集’即时回输#使消化液成分保持最小的变化#达到最佳的效果&!$!$!&密闭’持续式收集消化液$适用于引流的消化液干净无杂质的情况+$,&叶向红等+#-,改良的消化液收集装置也属于密闭’持续性收集&陈凤玲等+#$,研制出新型消化液收集过滤回输装置#其根据肠瘘位置’肠瘘液的黏稠性可选择不同型号过滤网的收集瓶&上述所描述的这些消化液回输的方法通常都有着)全程封闭’随时回输和引流*等特点#保证了消化液的新鲜度和有效性&US消化液回输方案针对多发肠瘘患者#由于其消化道连续性遭到破坏#要充分考虑瘘口的位置和瘘口数目#可利用其中两段较长且具有吸收功能的肠道进行消化液的收集和回输&-$#&消化液接力式回输遵循近端收集’远端灌入原则+!,&针对多发瘘#需根据瘘口的位置#制定个性化的回输方案#如由瘘口收集肠液#从N瘘口灌入#再由3瘘口收集肠液#从8瘘口灌入#成为接力灌注+##!#,&-$!&消化液回输时机为了能更好地达到最终营养改善的目的#专家提出#在肠蠕动恢复后#进行早期的滋养型喂养#以防止肠黏膜的萎缩#提高患者肠道耐受性#然后再逐步过渡到全量肠内营养支持+!!,&故有专家提出+###!-,#在肠内营养开始后的次日#留取引流出的消化液经化验#在保证无污染的情况下#即可收集并回输消化液+!(,&-$-&消化液联合肠内营养液回输经专家研究提出#首日可给予%Q葡萄糖生理盐水!%2%L以#2!L:4试行输注#如患者无不适反应#!(2(*4后行消化液回输#并联合肠内营养液混合输注&因消化液中含有丰富的电解质和消化酶#是任何人工制剂无可比拟的#可使营养液中有效成分更好地被人体吸收#减少腹胀’腹泻’恶心’呕吐等胃肠道不耐受的发生+#####!%/!.,&-$-$#&具体实施方法$#将瘘口收集装置的底端连接回输管道#以)S*型橡胶导尿管与肠内营养液管道相连+.#!#,#经肠内营养泵回输%$将消化液收集后的管道直接连接肠内营养泵#肠内营养液也经肠内营养泵#中间由三通管相连#一起进行回输+!’,&-$-$!&对于消化中有絮状物的情况$#经纱布过滤后#装入无菌容器中再进行回输%$管道中添加输血过滤器起到直接过滤作用%%陈凤玲等+#$,研制出自带过滤网的收集瓶#过滤消化液中的絮($#!(中西医结合护理!中英文!#$年第%卷第!期状物&-$-$-&异体消化液回输$对于自体消化液存在细菌感染’消化液污染或消化液分泌量不足#不符合患者身体对营养的需求时#为了使肠内营养能够充分被吸收#利用从其他患者身上收集的消化液#回输入患者消化道内+#!,&-$(&优化护理模式-$($#&六步维护法$#输注导管护理$妥善固定#避免折叠’扭曲’受压#鼻饲过程中使用温水脉冲式冲管!!2-L#如发生堵塞可选择温开水’%0J39-溶液或尿激酶溶液冲管+!*,&$速度$先慢后快#开始速度为!2%L:4#如耐受#隔日每隔*2#!4增加速度直至*2#L:4#保证在#!2!(4后完成输注+!$,&%温度$专家研究认为将消化液加温至-.2(Y#此时消化液的成分及性状不易改变#患者也最为舒适+$#-/-#,&&浓度$遵循由慢到快’由少到多的原则&’时效性$密闭式输注管道!(4更换#开放式输注管道每次收集回输时更换+-!,%消化液安全回输的时效是引出后!4内#在此时间里#消化液的细菌数量最少+!#,&(清洁度$连琳琳等+--,认为#每!2-天对消化液进行细菌培养#如果消化液被细菌污染时不能输入#如遇患者腹胀或其他因素不能按时输入时#应弃去剩余消化液%如果患者的消化液出现了类似于食物腐臭的味道的时候#此时则表明患者已经基本上恢复正常状态#可以适当暂停回输+.,&-$($!&功能锻炼$早期功能锻炼可加快患者肠蠕动#促进肠功能恢复#从而提高患者对肠内营养液的耐受性&根据患者情况制定个性化功能锻炼#主要分为体能锻炼和呼吸功能锻炼&#体能锻炼$搭桥运动’上肢运动’踝泵运动等+###-(,&叶向红等+-%,自制了卧床运动治疗器#徐金中等+-.,在此基础上自创了危重患者床上多功能锻炼架进行锻炼#其效果均得到了肯定&$呼吸功能锻炼$吹气球’腹式呼吸’深呼吸及有效咳嗽&呼吸功能锻炼尽量保证-4:次#(次:1#有条件者#可以进行潮气量监测#确定效果评价&VS小结目前#肠瘘在腹部外科中仍存在着治疗难度大’住院时间长’病死率高的特点&黎介寿院士认为)当肠道功能恢复且安全时就应使用肠道*+-’,&消化液回输作为患者早期营养支持的重要手段#可以有效促进患者对肠内营养物质的吸收#促进肠道蠕动#加速患者胃肠道功能的恢复#缩短术后平均住院日#减少术后相关并发症的发生率#有利于患者的预后+-*,&护理人员应掌握消化液回输的要点#以保证消化液回输顺利’有效地输注到机体内#发挥最大的功效&然而#多发肠瘘患者由于其消化道的不完整性#如何制定个性化及标准化的消化液回输方案#需要通过不断的临床实践来证实#也是护理人员需要不断努力的方向&参考文献+#,&赵山红#高劲谋#胡平#等$%!#例腹部创伤的救治分析+U,$重庆医学#!#%#((!.$’.$/’’#$+!,&王海宽$肠外瘘的营养评估和营养治疗进展+U,$肠外与肠内营养#!#(#!#!-$#*-/#*.$+-,&孙羽$不同营养方式对严重腹部创伤术后患者营养状态和肠屏障功能的影响+U,$重庆医学#!#.#(%!#$$’/$$$+(,&822!#@%RL@895#3J%I#/.0#$24/0*0+//*.,/*./’7&.0*/&(,)(.�)*0’/+)*0#&*).)*.4/V*)./1F)*+1$0D’(D/7.)C/(.&1E+U,$8)(3#*=/7.&#!##%-!!$#$!/#$$$+%,&N8