糖尿病视网膜病变分型、治疗(许迅)

糖尿病视网膜病变的防治需眼科和内科医务工作者的共同努力上海交通大学附属第一人民医院许迅前言糖尿病的主要危害在于其各种并发症糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）严重致盲眼病我国DR患病率迅速增加，DR的防治是：眼科医师内分泌医师社区卫生工作者疾病预防及控制机构共同职责与欧美等国家相比，我国在DR领域里的基础和临床研究起步和发展均较晚我国DM现状大量无症状的DM未被发现已确诊为DM患者的血糖控制又很差部分患者在诊断DM的同时，眼底已出现DR表现部分患者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有DM我国DR诊断过程中的不足我国目前存在三方面问题我国缺乏DM相关眼病的教育，患者和家属对DM及其并发症的预防和治疗认识不足眼科医生和内科医生的沟通不够，大量的糖尿病患者没有到眼科检查，存在着一定的漏诊或误诊率不同地区和医院之间对DR的诊断水平参差比较大，缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流糖网病的诊断是一项简单的工作虽糖网病的治疗，尤其是手术和激光新技术，对眼科医生的要求较高但早期诊断和提供恰当的治疗建议，应是内科医生和所有眼科工作者均能很好做到的工作在糖网病各期的诊断中，只需要极其简单的眼科设备——视力表、直接眼底镜糖网病新的国际分型提供了简洁实用的诊断标准以及治疗建议DR的分型诊断标准和治疗建议糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血MildNPDR轻度非增生性糖尿病性视网膜病变优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血ModerateNPDR中度非增生性糖尿病性视网膜病变需要眼科医生会诊并参与随访优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血SevereNPDRSevereNPDRSevereNPDR重度非增生性糖尿病性视网膜病变考虑进行散在或广泛视网膜光凝优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血PDRPDRPDR增生性糖尿病性视网膜病变强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之前进行散在或广泛视网膜光凝对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等考虑手术治疗优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂糖网病玻血微创玻切适合于眼底情况不复杂的单纯玻璃体出血：•出血机化较薄•V-R粘连不严重术前超声波图象－右眼水平位垂直位右眼术后第3天矫正视力：右眼：0.4严重性的增生性糖网病一般采用经典的玻璃体手术技术注意围手术期的安全术中尽量避免产生医源性裂孔手术结束前应行广泛视网膜光凝积极随访，注意术后并发症：高眼压、虹膜新生血管、视网膜脱离等糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹DMEabsent糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹MildDME糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹ModerateDME相应措施以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂对于中度的黄斑水肿，需要积极随访糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹SevereDME重度糖尿病性黄斑水肿（检查）矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的应该做超声波检查，了解玻璃体膜是否对黄斑有牵引OCT的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是否有来自切线等方向的牵引重度糖尿病性黄斑水肿（治疗）传统的激光治疗：根据FFA进行局部光凝（局灶性黄斑水肿）格栅样光凝（弥漫性黄斑水肿）微脉冲激光（采用810nm波长）曲安耐德治疗：可用于激光后复发的病例玻璃体手术：针对有玻璃体膜牵引黄斑的病例IVTA治疗后1月（Vd：0.2）治疗前FFAIVTA治疗前（Vd：0.08）05-01-19治疗后1月治疗前FFA治疗前FFA05-12-22治疗前（Vd：0.05）05-1-9治疗后1m04-11-29第2次MP治疗后1m4-08-05MP治疗前04-10-25第1次MP治疗后2m05-01-17IVTA前05-01-24IVTA后1w05-03-28IVTA后2m期望全社会，尤其是医务工作者，都能高度重视DR引起的致盲问题使患者在视力受到明显损害之前就能得到及时的诊断和恰当的治疗请大家共同致力于糖网病的防治相信糖尿病视网膜病变所致失明将得到有效控制