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呼吸系统疾病一、小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。（一）解剖特点1.上呼吸道(1)鼻：婴幼儿鼻腔比成人短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，感染时后鼻腔易堵塞而发生呼吸困难或张口呼吸。(2)鼻窦：鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。(3)咽鼓管：婴幼儿咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。(4)咽部：咽部较狭窄而垂直。扁桃体包括咽扁桃体及腭扁桃体，咽扁桃体又称腺样体，6个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。腭扁桃体至1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达高峰，14～15岁逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。(5)喉：以环状软骨下缘为标志。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。2.下呼吸道(1)气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较短且狭窜，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用差，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管内。毛细支气管平滑肌在生后5个月以前薄而少，3岁以后才明显发育，故小婴儿易发生呼吸道梗阻，主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。(2)肺：小儿肺泡数量较少且面积小，肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，造成肺含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，引起间质炎症、肺气肿或肺不张等。3.胸廓婴幼儿胸廓短，呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌发育差。因此，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气和换气，故当肺部病变时，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫与呼吸困难。小儿纵隔相对较大，周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。（二）生理特点1.呼吸频率与节律年龄愈小，呼吸频率愈快。新生儿40～44次/分，～1岁30次/分，～3岁24次/分，～7岁22次/分，～14岁20次/分，～18岁16～18次/分。2.呼吸型呼吸时肺主要向膈肌方向扩张而呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂逐渐转化为胸腹式呼吸。7岁以后逐渐接近成人。3.呼吸功能的特点(1)肺活量：系指一次深吸气后的最大呼气量。小儿约为50～70ml/kg。婴幼儿的呼吸储备量及潜在代偿力较差，小儿发生呼吸障碍时，其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍，而成人可达10倍，当患呼吸道疾病时，较易发生呼吸衰竭。(2)潮气量：系指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。小儿潮气量约为6～10ml/kg。(3)每分钟通气量：指潮气量乘以呼吸频率。(4)气体弥散量：二氧化碳的排出主要靠弥散作用，CO2弥散速率比O2大，故CO2比O2易于弥散。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。(5)气道阻力：气道阻力的大小取决于气道管径大小等。由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会较多。4.血气分析新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可做血气分析以了解血液气体交换水平和血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。项目新生儿～2岁＞2岁pH7.3～7.457.35～7.457.35～7.45PaO2(kPa)8～1210.6～13.310.6～13.3PaO2(kPa)4.0～4.674.0～4.674.67～6.0HCO3-(mmol/L)20～2220～2222～24BE(mmol/L)–6～+2–4-+2–4～+2SaO2(％)90～9795～9796～98二、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病，系由各种病原引起上呼吸道的急性感染，主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部。（一）病因各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90%以上为病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等。细菌感染占10%左右，其中部分为病毒感染后继发的细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。（二）临床表现1.急性上呼吸道感染(1)症状1)局部症状：可出现鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等。2)全身症状：发热，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、食欲缺乏、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁，甚至热性惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴绪炎有关。(2)体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肠道病毒感染者，常伴不同形态的皮疹。2.两种特殊类型急性上呼吸道感染(1)疱疹性咽峡炎：病原为柯萨奇病毒A组，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎，畏食，呕吐等。可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。(2)咽结合膜热：病原为腺病毒3、7型，常发生于春夏季。以发热、咽炎、结膜炎为特征，可散发或发生小流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结膜炎，可伴球结膜出血。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。（三）并发症1.急性上呼吸道感染：可继发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎等，以婴幼儿多见。2.病毒感染：可并发急性病毒性心肌炎，可致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。3.A组溶血性链球菌感染者：可继发急性肾小球肾炎和风湿热。4.急性上呼吸道感染：可出现热性惊厥。（四）治疗1.一般治疗注意休息、多饮水、补充多种维生素；进行呼吸道隔离，防止交叉感染；防治各种并发症。2.病原治疗(1)抗病毒药：主张早期应用。常用抗病毒药物如利巴韦林（病毒唑），剂量为10～15mg/(kg•d)，静滴或口服，疗程为3～5日。若为流感病毒感染，可口服磷酸奥司他韦（达菲、可威）。病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼。(2)抗生素：细菌感染或继发细菌感染可选用抗生素。常用的有青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类等，疗程3～5日。溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10～14日。3.对症治疗(1)高热：可口服对乙酰氨基酚或布洛芬；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理。(2)咽痛：可含服咽喉片，盐水漱口等。(3)鼻塞：轻者不必处理，若影响呼吸或哺乳困难时，可用0.5%麻黄素滴鼻。三、支气管哮喘支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞成分共同参与的气道慢性炎症性疾病，该炎症导致气道反应性的增高，可引起易感者不同程度的、广泛而可逆性的气道阻塞症状。支气管哮喘具有以下病理生理特征：气道慢性炎症，气道高反应性，可逆性的气流受限。（一）临床表现任何年龄均可发病，但70%～80%始发于5岁以前。临床表现为反复发怍咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。严重病例呈端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰。（二）诊断标准与分期1.儿童哮喘的诊断标准(1)反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。(4)除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：1)支气管激发试验或运动激发试验阳性。2)证实存在可逆性气道受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟，FEV1增加≥12%；②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%。3)PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。符合第1至第4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。2.咳嗽变异型哮喘的诊断标准(1)咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，以干咳为主。(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。(3)抗哮喘药物诊断治疗有效。(4)排除其他病因引起的咳嗽。(5)支气管激发试验阳性（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%，(6)个人或一级、二级亲属有特应性病史，或变应原测试阳性。以上1～4项为诊断的基本条件。3.哮喘的分期哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能(FEV1或PEF)≥80%预计值，并维持3个月以上。4.哮喘危重状态指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。（三）哮喘的治疗原则哮喘治疗的目标：①有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；②防止症状加重或反复；③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；④防止发生不可逆的气流受限；⑤保持正常活动（包括运动）能力；⑥避免药物不良反应；⑦防止因哮喘而死亡。1.去除诱因避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素。2.控制发作缓解药物能快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状，用于哮喘急性发作期，包括：①吸入型速效β2受体激动剂；②全身性糖皮质激素；③抗胆碱能药物；④口服短效β2受体激动剂；⑤短效茶碱等。控制药物是抑制气道炎症需长期使用的药物，用于哮喘慢性持续期，包括：①吸入型糖皮质激素；②白三烯调节剂；③缓释茶碱；④长效β2受体激动剂；⑤肥大细胞膜稳定剂；⑥全身性糖皮质激素等。(1)哮喘急性发作期治疗1)β2受体激动剂：是目前临床应用最广的支气管舒张剂。吸入治疗是首选的药物治疗方法。吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4～6小时，为缓解哮喘急性症状的首选药物。2)全身性糖皮质激素：病情较重的急性病例应给予口服泼尼松短程治疗（1～7天）。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。严重哮喘发作时应静脉给予甲泼尼龙，或琥珀酸氢化可的松或氢化可的松。一般静脉糖皮质激素使用1～7天，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。3)抗胆碱能药物：吸入型抗胆碱能药物如异丙托溴铵舒张支气管的使用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。4)短效茶碱：可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗，主张将其作为哮喘综合治疗方案中的一部分，而不单独应用治疗哮喘。(2)哮喘慢性持续期治疗1)吸入型糖皮质激素(ICS)：是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物，优点是通过吸入，药物直接作用于气道黏膜。目前临床上常用的吸入型糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3个月应评估病情，以决定升级治疗、维持目前治疗或降级治疗。2)白三烯调节剂：分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂。白三烯受体拮抗剂包括孟鲁司特和扎鲁司特。3)缓释茶碱：缓释茶碱用于长期控制时，主要协助ICS抗炎，以维持昼夜的稳定血药浓度。4)长效β2受体激动剂：药物包括福莫特罗、沙美特罗、班布特罗及丙卡特罗等。5)肥大细胞膜稳定剂：肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠，常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘。6)全身性糖皮质激素：在哮喘慢性持续期控制哮喘发作过程中，全身性糖皮质激素仅短期在慢性持续期分级为重度持续患儿，长期使用高剂量ICS加吸入型长效β2受体激动剂及其他控制药物疗效欠佳的情况下使用。7)联合治疗：对病情严重度分级为重度持续和单用ICS病