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、男性，32岁。右上腹疼痛不适，无畏寒、发热、黄疸。血AFP阳性，B超：肝右叶1.5cm占位病变，最适宜的治疗方法A.手术切除B.化疗C.放疗D.免疫治疗E.肝移植368、男性，60岁。上腹部隐痛不适3月余，伴纳差。乏力。体检：腹平坦，无压痛，未及肿块。移动性浊音（-），B超检查，肝左叶见一直径1.5cm光团，胃镜示胃窦部溃疡病变，组织学检查高分化腺癌，最适宜的治疗方案A.化疗B.肝动脉插管化疗C.胃大部切除加肝左叶切除D.免疫治疗E.放疗369、男性，48岁。右季肋区疼痛半年BCT检查示：肝右叶12cm×10cm肿块，包绕、压迫下腔静脉，肝左叶内多个小的低密度结节。进一步检查确诊为原发性肝癌。考虑的治疗方法不包括A.肝动脉结扎术B.肝动脉栓塞术C.肝动脉灌注化疗D.肝移植手术E.肝叶切除术370、女性，52岁。B型超声波检查发现肝占位性病变1周，查肝功能正常，下列哪项阳性最有助于诊断原发性肝癌A.γ-GTB.AFPC.MRID.CTE.B超371、男性，42岁。慢性肝炎史。近2个月右上腹持续闷痛。低热，消瘦明显，体检：贫血貌，肝于右肋弓下触及边缘。质硬，轻度压痛，Hb80g/L，AFP（+），便潜血试验阳性，最可能是A.慢性胆囊炎急性发作B.肝脓肿并胆道出血C.阿米巴性肝脓肿D.慢性肝炎，肝硬变E.晚期肝癌372、男性，45岁。突起寒战，高热，右上腹痛，体温39～40℃，为弛张热，肝大，右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高，核左移，胸腹部透视见右膈升高。运动受限，超声示液平，放射性核素扫描见肝占位病交，应先考虑A.肝癌B.急性肝炎C.阿米巴性肝脓肿D.细菌性肝脓肿E.胆道感染373、男性，52岁。右上腹痛已半年，近半个月出现黄疸，体重下降，食欲减退，既往患胆囊结石已5年。检查：巩膜及全身皮肤黄染，右上腹扪及6cm×6cm的肿块，无移动性，BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变，并可见强光团及声影。此病人可能的诊断是A.胆囊息肉B.高位胆管癌C.胆囊癌并胆囊结石D.充满型胆囊结石E.幽门管癌并肝十二指肠韧带淋巴结转移374、男性，43岁。突然右上腹绞痛，并出现寒战高热，于16小时后出现明显黄疸。检查：意识尚清楚，巩膜及周身黄染，BPl30/70mmHg，体温38.5℃，右上腹轻度压痛，此病最可能为A.Courvoisier征B.Murphy征C.Charcot征D.Grey-Turner征E.Reynolds征375、男性，60岁。进行性加重的黄疸已1月，伴有上腹部胀痛，恶心呕吐，体重减轻。检查：周身黄染，肝大肋下4cm，可扪及扩大的胆囊，无触痛。Courvoisier征阳性，BUS显示肝外胆管扩张，胰头部无肿块，此病人可诊断为A.胆囊癌B.胰头癌C.幽门管癌D.胆管癌E.肝细胞癌376、男性，10岁。突发剑突下阵发性剧烈绞痛3小时，发作时辗转不安，呻吟痛苦，伴恶心呕吐，发作过后如常人。检查无发热无黄疸，腹平软无明显压痛，白细胞计数正常，应诊断为何病A.急性胃炎B.急性胆囊炎C.肠套叠D.胆道蛔虫症E.胃溃疡穿孔377、男性，47岁。右上腹痛伴有明显黄疸，BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩张，为确定诊断应选择哪一项检查、女性，47岁。胆囊结石病史4年，曾先后发作性胆绞痛4次，BUS显示脂囊内充满型结石。首选的治疗方法是下列哪一种A.口服排石饮液B.口服熊去氧胆酸片C.口服利胆素片D.胆囊切除术E.经皮胆镜取石术379、女性，43岁。因右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐4小时来院。检查：体温37℃，右上腹深在轻度压痛，无腹肌紧张，Murphy征阴性，为确诊进一步检查应首选A.白细胞计数和分类B.腹部X线平片C.BUSD.测血清淀粉酶E.PTC380、女性43岁。突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天，寒战高热，恶心呕吐。体检：全身黄染，体温39℃，脉搏120次/分，血压80/60mmHg，谵妄，神志不清，剑突偏左腹肌紧张，肝肋下2cm，WBC15×109/L，中性80%，血清总胆红素50μmol/L，本例治疗首选A.抗休克，抗感染治疗B.胆囊切除，腹腔引流术C.胆囊造口术D.胆总管减压引流E.溃疡病穿孔缝合381、女性，45岁。突发右上腹及心窝部刀割样绞痛伴阵发性加剧1天，发病后12小时寒战、高热，巩膜黄染，剑突偏右侧深压痛，右上腹轻度肌紧张，体温38℃，WBC14×109/L，血清总胆红素30μmol/L，尿胆原（-），尿胆素（++），应诊断为A.溃疡病穿孔B.急性胰腺炎C.急性胆囊炎D.胆总管结石E.高位阑尾炎367、【答案】A【解析】手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者，应首选手术切除的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。368、【答案】C【解析】本例病人根据临床表现和B超检查可诊断为原发性肝癌，手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。胃镜显示，胃窦部受侵犯，在切除原发病变的同时，应连同受侵脏器一并切除（对于胃癌，肝脏只是部分受累，可以一起切除）。369、【答案】E【解析】患者考虑肝癌，提示左，右叶都有累及，也就是多叶受累，单纯肝叶切除术，不适合这种病变范围过大的情况，只适合局限性病变，而患者如果病变没有远处转移，局限在肝内的话，可以使用肝移植手术，完全切除肝脏，再移植，因此是合适的治疗方法。370、【答案】B371、【答案】E【解析】该题可以根据描述的症状、体征和辅助检查进行逐个排除。慢性胆囊炎急性一般不会有消瘦、贫血和AFP（+），所以A选项错误。肝脓肿并胆道出血也一般会有高热，不会有AFP（+），所以B选项错误。阿米巴性肝脓肿也不会出现AFP（+），所以C选项错误。慢性肝炎、肝硬化化患者一般情况不伴有肝肿大，当有肝癌变时可以伴有肝肿大，所以D选项错误。372、【答案】D【解析】题干显示超声示液平，放射性核素扫描见肝占位，提示肝肿瘤或脓肿，而突起寒战，高热，右上腹痛，提示炎症，因此支持脓肿，但是阿米巴性肝脓肿发病前曾有腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，再加上穿刺得典型的巧克力样脓液，因此患者突发起病，支持细菌性肝脓肿。373、【答案】C【解析】该根据题干：右上腹扪及6cm×6cm的肿块提示占位，BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变提示肿瘤可能，强光团及声影提示结石。确诊后，看是否有手术的指征来决定。手术指征：反复发作引起临床症状；结石导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎致胆囊无功能；结石充满胆囊致胆囊无功能。374、【答案】C【解析】库瓦济埃（Courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。胆囊病变所表现出来的一种症状，医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人缓慢深吸气，如在吸气过徎中因疼痛而突然停止，则为Murphy征阳性。Grey-Turner征中，急性胰腺炎时，青紫的皮肤在左侧腰背部Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸，即急性化脓性胆管炎的典型症状。Reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上，同时又出现休克和精神症。雷诺氏综合征（Reynoldssyndrome）以往称为雷诺氏病和雷诺氏现象，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端（主要是手指）对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点，常为情绪激动或受寒冷所诱发。375、【答案】D【解析】根据题干显示肝外胆管扩张，提示肝外胆管有梗阻，而Courvoisier征：胰腺肿瘤或胰腺囊肿，胆管下端癌时，因胆总管阻塞，使黄疸明显加深，肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及，但无压痛。但胰头部无肿块，因此只有D符合要求、【答案】D【解析】这个题目使用排出法做，（胆道蛔虫可以没有黄疸）患者是绞痛，一般提示空腔器官病变，而急性胃炎一般是隐痛，故排除，而胃溃疡穿孔，患者不会发作后好转，而是进行性加重，故排除，突发剑突下痛，提示病变在上腹部，病变部位提示胃小肠，而胆囊炎腹痛在右上腹，而且急性胆囊炎的白细胞多可以增高，与题干不符合，肠套叠腹痛多在下腹部，因此排除。377、【答案】D【解析】患者目前需要判断有无梗阻性黄疸，需要实验检查和影像学检查证实。超声检查未见肝管扩张，提示存在高位胆管梗阻或是并没有存在梗阻。下一步检查可选择PTC、ERCP、MRCP。ERCP较PTC的创伤性小，当无胆管扩张时，ERCP显示胆管的成功率高，并能了解胰腺病变对胆管的影响。选项中提到了MRI，但没有指明是MRCP。MRCP对梗阻性黄疸更具有诊断价值，甚至可替代有创性ERCP检查。378、【答案】D【解析】应该强调，胆囊结石病人的胆汁属于成石性胆汁，其胆囊也属于病理性受到胆囊，因此，企图保留胆囊的各种治疗方法都缺乏理论基础；其共同的缺点是结石的复发率和再生率很高，应用前途明显受限。（注：理解为编写该章教材的戴显伟老师在其所著内容中是不主张保留胆囊的。）经皮经肝胆囊镜取石是先在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待1～2周后开始扩张从皮膨胀到胆囊的肝内瘘道，并逐步增粗引流导管至4～5mm。约3～5周后，坚实的瘘道已经形成。此时，即可行胆囊胆道镜检查及取石治疗。本方法主要用于高龄及高危胆囊结石病人的取石治疗。379、【答案】C【解析】根据中年女性无明显诱因出现，右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐，体温37℃，而Murphy征阴性排除急性胆囊炎，考虑胆管疾病.结石的可能性较大.B超为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法，一般估计诊断准确率为50%-70%。380、【答案】D【解析】患者的临床表现考虑为急性胆道感染（急性梗阻性化脓性胆管炎），治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。381、【答案】D【解析】肝外胆管结石临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛文/金樟教育集团医考事业部