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出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：围循环衰竭是急性大出血致死的直接原因，其中血压和心率是关键指标，需动态观察，综合其他指标加以判断。（1）如果患者由平卧位变为坐位时出现血压下降（下降大于15～20mmHg）、心率加快（上升大于10次/分），提示血容量明显不足。（2）如心率大于120次/分、收缩压低于90mmHg，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷则已进入休克状态，属大量出血，需积极抢救。（3）注意点：1）呕血与黑粪的量与频率对出血量的估计虽有一定帮助，但由于呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，且出血大部分积存于胃肠道，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。2）血常规检测（包括血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容）尽管可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映，且会受到出血前有无贫血的影响，因此也只能作为估计出血量的参考。3.出血是否停止的判断：床上出现以下情况应考虑有继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。（2）血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高。（3）周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高（五）治疗1.保持呼吸道通畅（头偏向一侧），严密监测患者生命体征，活动性出血期间禁食。2.积极补充血容量立即输血输液。3.及时止血（1）食管胃底静脉曲张破裂出血时止血（常由肝硬化所致）本类出血常出血量大，再出血率高，死亡率高。1）内镜下止血：是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。（内镜直视下注硬化剂或用皮圈套扎曲张静脉）。2）药物止血：首选血管加压素（为减轻副作用宜同用硝酸甘油）。3）三腔二囊管压迫止血；在内镜和药物无效时选择。4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：上述无效时进行。（2）非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血（常消化性溃疡所致）1）内镜下止血——24h急诊首选。2）药物——首选质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。3）手术——保守无效者，可行手术治疗。二、下消化道出血（一）病因1.肠道原发疾病（1）肿瘤和息肉（2）炎症性病变（3）血管病变（4）肠壁结构性病变（5）肛门病变2.全身疾病累及肠道（二）临床表现除一般无呕血外，其他表现与上消化道出血类似。（三）诊断1.排除上消化道出血2.下消化道出血的定位及病因诊断（1）病史：1）年龄；2）出血前病史；3）粪便颜色和性状；4）伴随症状.（2）体格检查（3）实验室检查（4）内镜及影像学检查1）结肠镜检查；2）X线钡剂造影；3）放射性核素扫描或选择性腹部血管造影；4）胶囊内镜或小肠镜检查；5）手术探查3.下消化道出血的诊断步骤：多数下消化道出血有明显血便，结合临床及必要实验室检。（四）治疗下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。1.一般急救措施及补充血容量详见上消化道出血。2.止血冶疗（1）凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。（2）内镜下止血（3）血管活性药物（4）动脉栓塞治疗（5）紧急手术治疗3.病因治疗第九节腹膜炎急性化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖1.分层：壁层腹膜、脏层腹膜两部分。2.腹膜腔：壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。二、腹膜的生理1.腹膜是双向的半透性膜2.腹膜有很强的吸收能力3.壁层腹膜：痛觉定位准确4.脏层腹膜：牵拉、压迫等刺激较为敏感5.引起肩部放射性痛或呃逆。6.丰富的血液供应和大量的脂肪组织三、原发性腹膜炎的病因及常见致病菌1.原发性腹膜炎又称为自发性腹膜炎2.腹腔内无原发性病灶3.致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。继发性腹膜炎一、病因及致病菌1.病因：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性化脓性腹膜炎最常见的原因。2.致病菌：引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。二、病理1.肉眼：腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿——浆液性渗出液。2.镜下：巨噬、中性粒和浆液性渗出，细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。三、临床表现1.症状持续性腹痛，可局限或弥漫至全腹，并伴有恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。感染严重时出现中毒症状，如高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚或不清。2.体征（1）腹胀，腹式呼吸减弱或消失。（2）腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。腹胀加重是病情恶化的重要标志。（3）盆腔已有感染或形成盆腔脓肿时直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。四、诊断1.临床表现2.实验室检查：白细胞计数及中性粒分类升高。3.影像学检查：腹部X线检查、B超或CT检查有助于诊断。五、治疗来源：金樟教育集团医考事业部