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咯血伴发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。咯血伴胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。【例题】男性，38岁，咳嗽、咳脓痰5年，加重伴咯血1天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有误吸、劳累、着凉、淋雨、卫生状况差等。(2)根据主诉询问：具体起病时间，咳嗽、咳痰的频率、出现时间、持续时间，痰液的颜色、量、气味等情况，加重和缓解的因素(体位、药物、劳累等)。每日咳嗽、咳痰症状加重的时间。咯血的出现时间、量、颜色和性状及咯血的次数、频率。(3)伴随症状询问：有无发热，有无胸痛、呼吸困难，有无出汗，有无其他部位出血表现。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、支气管镜检查、心电图、肺功能等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如有无使用抗生素）、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无百日咳、麻疹病史，有无心肺疾病、血液病和结核病史。职业史和吸烟史。【名师提示】提到咯血时要追问咯血频率及咯血量、颜色等方面，不然会严重失分。六、呼吸困难呼吸困难是患者对所产生的呼吸费力的主观感受。轻者可感觉胸闷、气短或气不够用，重者则出现呼吸窘迫。呼吸困难患者往往有呼吸频率、节律和幅度的改变，以及辅助呼吸肌参与呼吸等，可伴有心率增快或发绀等表现。1．肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病使患者的通气功能和(或)换气功能受损，达到一定程度时都会发生呼吸困难。根据呼吸困难发生的时相分为：(1)吸气性呼吸困难：患者常有刺激性干咳或吸气性喉鸣，查体可见吸气相延长和“三凹征”，即吸气时呼吸肌为克服气道阻力用力收缩而使胸腔负压增大，造成胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。(2)呼气性呼吸困难：小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降是呼吸困难发生的主要机制，体检可见呼气相延长和哮鸣音。(3)混合性呼吸困难：主要发生机制为气体交换面积减少、弥散功能下降等换气功能障碍。体检常常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。．心源性呼吸困难(1)左心衰竭：夜间阵发性呼吸困难是慢性充血性心力衰竭的特征性表现。患者常于睡眠中憋醒、出汗，必须坐起或站立方可使呼吸困难缓解。严重病例夜间无法平卧，为缓解呼吸困难，患者被迫采取端坐位。肺部可闻及大量哮鸣音，酷似支气管哮喘的发作，又称为“心源性哮喘”。发展为严重的肺泡性肺水肿时，可咳粉红色泡沫样痰，并出现大量湿性啰音。(2)右心衰竭：最常见的病因为慢性肺源性心脏病，还有心包积液和缩窄性心包炎等。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。(3)先天性发绀型心脏病：主要病理改变为心脏内右向左分流，如Fallot四联症。患者常常在出生后即出现发绀，活动时由于血氧饱和度进一步下降常常感觉呼吸困难和乏力。Fallot四联症患者常常采取蹲踞位以缓解呼吸困难。(4)其他：肺动脉瓣狭窄，可因心输出量下降出现呼吸困难。3．中毒性呼吸困难CO中毒可引起红细胞携氧能力下降，引起呼吸困难。口唇呈樱桃红为其重要特征。亚硝酸盐中毒，又称肠源性发绀，其主要机制为血中高铁血红蛋白含量增加，使得红细胞的携氧能力下降。有机磷中毒可引起肺水肿，发生呼吸困难。4．血液病性呼吸困难常见于重度贫血，典型表现为劳力性呼吸困难。慢性贫血，则呼吸困难可不明显。常常伴有头晕和乏力。5．心因性呼吸困难主要与紧张和焦虑有关。患者常常不由自主地反复进行深长的呼吸。呼吸困难常常发生于静息状态，而体力活动无明显影响为其特点。又称为高通气综合征。体检及辅助检查常无异常发现。6．异常呼吸形式是呼吸困难的一种客观表现，详见胸部的检查。主要包括：1)Kussmaul′s呼吸：代谢性酸中毒时血中酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢，出现深大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。2)周期性呼吸：包括Cheyne-Stokes呼吸和Boit呼吸。多见于重症颅脑疾病，如脑血管意外、脑炎、脑膜炎等。3)低通气：非气道机械阻塞因素所致的低通气往往见于呼吸中枢抑制，如脑血管意外、头外伤、吗啡或镇静剂过量。还见于呼吸肌无力所致的泵衰竭，如重症肌无力累及膈肌或双侧膈肌瘫痪。患者呼吸浅慢或节律不规整。【例题1】男性，66岁，突发胸痛及呼吸困难3小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有激动、劳力、呼吸道感染等。(2)根据主诉询问：具体起病时间，胸痛的部位、性质、范围、有无放射，疼痛与呼吸、咳嗽、体位的关系。呼吸困难起病的速度、程度、具体形式（吸气性、呼吸性还是混合性）、与体位的关系。(3)伴随症状询问：有无发热，有无头晕、发热、黑矇，有无心悸、出汗，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、支气管镜检查、心电图、肺功能等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如有无使用硝酸甘油）、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如以往冠心病的症状、诊断和治疗的具体情况。有无高血压、高血脂、糖尿病、结核病史。有无引起高凝状态的因素(如肿瘤、卧床、长途旅行等)，有无下肢深静脉血栓病史。吸烟史和饮酒嗜好。【名师提示】注意提到胸痛时要追问是否应用过硝酸甘油治疗。【例题2】简要病史：女性，22岁，咳嗽、气短10天就诊。既往过敏性鼻炎病史3年。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否上呼吸道感染、过敏原接触等。(2)根据主诉询问：具体起病时间，咳嗽的频率、出现时间、持续时间，加重和缓解的因素(体位、药物、劳力等)。每日咳嗽症状加重的时间。呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。(3)伴随症状询问：有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛等。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、支气管镜检查、心电图、肺功能、过敏原检查等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素）、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物过敏史，过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。【名师提示】来源：金樟教育集团医考事业部