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反跳痛检查：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。2.墨菲氏征检查：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，当发炎的胆囊碰到拇指时会出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性。三、腹腔脏器触诊1.肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。肝肿大的测量：1)第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。2)第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3)第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm。弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。【名师点评】以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝脏质地一般分为三个等,即质软(如触口唇)、质中(如触鼻尖)和质硬(如触前额)。2.脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊(见肝脏触诊)。脾脏肿大，在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊(右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松)。检查方法同上。脾大的测量：1)第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。2)第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。3)第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。图3-7脾大的测量正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2、3测量。轻度肿大(肋下＜2cm)见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎；中度肿大(不过脐)：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。重度肿大(过脐或腹中线)：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。3.腹部包块正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第1～4腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。4.液波震颤检查被检查者平卧、屈膝，嘱患者(或第三人)用手掌尺侧缘轻压在脐部，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，感知贴于腹壁的手掌是否存在随叩击有被液体冲击的感觉。5.振水音检查：检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上、腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，如听到气、液撞击的声音，为振水音阳性。【名师点评】脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。四、腹部叩诊1.全腹叩诊：腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。2.肝脏叩诊：自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或至肋下缘时为肝下界。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔(膈下积气)等。3.脾脏叩诊：沿左侧腋中线进行叩诊，正常脾脏位于左腋中线9～11肋间。4.移动性浊音检查：检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，这种因体位变化而出现的浊鼓音交替的现象称为移动性浊音阳性。5.膀胱叩诊：用来判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方由上而下进行叩诊。6.肋脊角叩击痛：检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。五、腹部听诊1．肠鸣音一般在脐周进行听诊，正常为每分钟4～5次。(1)活跃：每分钟10次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血；(2)亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻；(3)减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾；(4)消失：持续3～5分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。2．血管杂音听诊部位为脐周(主动脉)和脐部两侧上方(肾动脉)。(1)动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。(2)静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。六、脊柱及四肢检查脊柱检查包括观察生理弯曲是否存在，有无异常弯曲，检查有无压痛和叩击痛、运动功能有无受限。1.脊柱活动度检查嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在椎骨疼痛。2.脊柱压痛检查嘱被检查者取坐位，躯体略向前倾，以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突和椎旁肌肉。3.脊柱叩击痛检查：用拇指或叩诊锤直接叩击椎体棘突，以检查脊柱有无叩击痛。4.四肢及关节检查观察肢体及关节皮肤颜色、形态有无异常，是否存在杵状指、反甲、水肿、肌肉萎缩、双侧肢体长度不对称，肢体活动是否正常，有无震颤、手足搐搦等。七、肛门指诊检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插入肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。第五节神经系统检查一、神经反射检查：包括浅反射、深反射及病理反射。1.浅反射检查：包括角膜反射、腹壁反射和提睾反射等。检查腹壁反射时患者仰卧位，使腹壁完全松弛，用较钝器械由外向内分别轻划左右腹壁肋缘下、脐水平和腹股沟上的皮肤。观察相应部位腹肌收缩和脐的移位。2.深反射检查：包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射反射、跟腱反射、踝阵挛、髌阵挛等。肱二头肌反射：被检查者屈肘，检查者左手托起被检查者肘部，以左手拇指置于肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指。观察前臂屈曲动作的幅度及速度，见图3-8。来源：金樟教育集团医考事业部