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心血管内科专科用药方法及观察护理株洲市人民医院心血管内科心内科药物特点1，作用比较特殊，针对性较强2，医护人员比较生疏，其他科室用的比较少3，一般可以起到立竿见影的效果，所以，一旦用错药，后果不堪设想4，剂量与效果关系明确，量效几乎呈直线关系，剂量越大作用越强5，使用方法独特，有的要注射快，有的要注射慢，有的要短时间用，有的要持续用，还有的要负荷量，6，不同情况剂量不同，要根据具体情况决定7，剂量特殊要求，不能多也不能少，要正好，甚至还要滴定，半片、四分之一片、一片、几片在同一个病人身上都可能用到8，副作用特别多，观察困难，难以判断是疾病本身还是药物副作用一、降血压的药物分类利尿药（双克、速尿、安体舒通)B受体阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔）钙拮抗剂（尼群地平、硝苯地平、氨氯地平）血管紧张素转换酶抑制（卡托普利、依那普利）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（厄贝沙坦）a受体阻滞剂（哌唑嗪）[一]利尿剂1、常用药物：DCT、螺内酯、速尿2、主要副作用：(1)电解质紊乱；(2)体位性低血压或血压下降；(3)血尿酸增高、痛风；(4)糖耐量减低、脂质代谢紊乱利尿剂3、用药护理(1)遵医嘱使用(2)尽量白天使用(3)准确记录尿量(4)观察水肿消退情况和心衰缓解情况(5)定期抽血查电解质，补充钾盐(6)避免与氨基甙类药物合用，以免增加耳毒性及肾毒性速尿泵问题根据医嘱配制输液，调节合适速度，客观真实准确记录尿量，观察消化道出血情况，及时验血查电解质。泵的连接问题是大问题，经常出现管道连接脱离，药液输在被子床单上，要及时定时查看管道连接。〔二〕B受体阻滞剂1、常用药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔2、主要副作用：(1)胃肠道反应：恶心、呕吐、轻度腹泻,停药后消失，偶尔有过敏反应(2)支气管痉挛：一般禁用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺病患者；〔二〕B受体阻滞剂(3)心动过缓，传导阻滞：用药后清醒安静时心室率维持在50－60次／分，临床上理想的治疗目标(4)心力衰竭加重:(5)服用心得安后可有多梦、幻觉、失眠、忧郁等精神方面的不良反应B受体阻滞剂3、用药护理(1)按口服医嘱从小剂量开始给药，要按剂量发药，不能整瓶整盒发药，密切观察用药后反应(2)用药期间密切观察病人各种反应，如胃肠系统、循环系统方面，观察心率、血压、心电图(3)静脉推注本类药物时推注速度宜慢〔三〕血管紧张素转换酶抑制剂1、常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利2、主要副作用(1)干咳：是最常见不良反应，(3)肾功能减退蛋白尿，肾血管病变(4)少数病人可出现首剂现象（体位性低血压、低血压），服药后要卧床观察（5）致畸血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、用药护理(1)嘱病人宜空腹用药，因进食后可使药物吸收减少50％(2)注意观察有无“首剂现象”，发生时给予相应处理(3)用药过程中定期复查血象、尿常规(4)告知病人用药1－2周才能达到最大效应，应坚持按医嘱服药〔四〕钙拮抗剂1、常用药物：尼群地平、硝苯吡啶、氨氯地平2、主要副作用(1)心动过速(2)头痛、颜面潮红和多尿：(3)便秘为拮抗剂比较常见可同服中药缓泻剂钙拮抗剂(4)心动过缓或传导阻滞(5)胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂的常见副作用，可与利尿剂合用减轻或消除水肿症状(6)抑制心肌收缩力3、用药护理(1)用药期间密切观察和监测血压、心率、心电图(2)告知病人可能出现的不良反应，如头痛、颜面潮红等，以减轻顾虑(3)本类药物应在室温下避光保存二、抗心律失常药分类：钠通道阻滞药（利多卡因、普罗帕酮）B受体阻断药（普萘洛尔、倍他乐克）延长动作电位时程药（胺碘酮、溴苄胺）钙拮抗药（维拉帕米）所有的抗心律失常药在静脉推注时必须做好随时抢救的充分准备，如：除颤仪、阿托品、多巴胺、肾上腺素、心肺复苏等并且必须在心电监护下〔二〕利多卡因1，现在已经很少用了，但在急性恶性室性心律失常时，也有一定的价值2，剂量首次宜少，50~100mmHg,缓慢静脉注射，一般要求10分钟以上，密切观察心电图、血压，可以在医生指导下重复使用，室速室颤终止后可以持续静脉输注利多卡因副作用：(1)中枢神经系统毒性反应：嗜睡、眩晕(2)感觉异常、视物不清、严重者可有谵妄、昏迷(3)心血管系统不良反应：窦房结抑制、传导阻滞、低血压〔三〕普罗帕酮（心律平）1，片剂，注射剂2，室上速、房颤、房扑时使用，房速也可以使用，广谱抗心律失常药3，口服按医嘱，静脉注射70~140mmHg/次，缓慢推注，10分钟以上，心律失常终止即停止注射，注射过程中严密观察心电图、血压和病人的反应普罗帕酮副作用（1）胃肠道：恶心、呕吐，防止窒息（2）神经系统：眩晕、口内金属味、眼闪光等（3）其它：个别病人出现手指震颤、窦房结抑制、房室传导阻滞和低血压、亦可加重心力衰竭、支气管痉挛等.〔五〕胺碘酮副作用：（1）肺纤维化：是其最严重的不良反应（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、排便习惯改变（3）心脏方面反应：心动过缓、房室传导阻滞或因Q-T间期过渡延长而致尖端扭转型室速（4）甲状腺功能影响，甲减、甲亢（5）眼睛角膜改变，色素沉着胺碘酮用法：紧急处理时，150--300mg,分1-2次缓慢静脉推注，每次不少于10分钟，推注过程中注意心电图变化，心律失常终止后即终止推注，可以持续静脉输注，每小时60-100mg，5%GS配制输液，防止静脉炎的发生，最好能选择稍大的静脉作为穿刺处。静脉炎的处理：局部肌肉注射地塞米松10-20mg封闭外加湿敷。〔四〕普萘洛尔（心得安）副作用：（1）可有低血压、心动过缓、心力衰竭等；（2）可加重哮喘与慢性阻塞性肺部疾病；（3）糖尿病病人可能引起低血糖、乏力。按口服医嘱发药，不得发一整瓶。〔六〕维拉帕米（异博定）副作用：（1）偶有肝毒性，增加地高辛血液浓度，（2）有负性肌力作用与延缓房室传导作用，可致低血压（3）其他同普通钙拮抗剂〔七〕腺苷或ATP副作用：可有胸部压迫感、呼吸困难、面红、停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞等不良反应，但持续时间通常短于1min。作用：室上速发作时终止，也可鉴别房速、室速。用法：首次5-10mg，无效可以重复1-2次，每次10-20mg，不必稀释。用药护理（1）严格按照医嘱给药.（2）静脉注射药时速度应快，弹丸式注射，好比打子弹一样，（3）使用时监测心电、血压等，注意用药过程中及用药后的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识、判断疗效和有无不良反应，心动过速终止后立即停止注射。三、扩血管药分类：小静脉扩张剂（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）小动脉扩张剂（酚妥拉明）动静脉扩张剂（硝普钠）〔一〕硝酸酯类1、常用药物硝酸甘油、消心痛、欣康2、副作用（1）搏动性头痛，颈部及面部皮肤潮红(2)偶见体位性低血压引起的晕厥(3)青光眼病人慎用，因此药可引起眼压增高硝酸甘油片硝酸甘油注射液硝酸酯类3、用药护理（1）告知用药后可能出现的不良反应（2）给药过程中注意观察血压心率（3）避免体位性低血压所引起的晕厥（4）指导病人正确的用药方法（5）告诉病人口服硝酸甘油的知识（6）应用硝酸甘油贴剂时应更换位置(7）应用硝酸甘油静脉点滴应注意：硝普钠1，50mg/支2，降压作用最大最快3，一般情况下必须使用静脉输液泵或注射泵4，极个别情况可以使用普通静脉输液（血压特别高需要紧急降压时）5，需要避光使用，且每次配液只能使用8小时-10小时6，严格控制输液速度，根据血压调整速度，特别是头半小时内必须每5分钟检测一次血压，防止低血压休克四、强心药分类：洋地黄类正性肌力药（地高辛、西地兰）非洋地黄类正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）〔一〕洋地黄1、常用药物：西地兰、地高辛2、副作用：中毒反应（1）胃肠道反应（恶心呕吐、食欲不振、乏力）（2）神经系统反应（视觉变化，绿视黄视）（3）心脏毒性（心衰加重、心律失常、猝死）西地兰注射液洋地黄类（1）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，每天0.125-0.25mg（半片-一片），（2）静脉使用毛花甙或毒毛花甙K时务必0.9%NS20ml稀释后缓慢注射（不少于10分钟），并同时监测心率、心律及心电图变化,首次剂量0.4-0.6mg，维持剂量0.2-0.4mg/天，并常规询问患者不良反应，发现不良反应后及时报告医生。洋地黄类3、用药护理:(3)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应(4)注意不与奎尼丁、普洛帕酮（心律平）、维拉帕米（异博定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性洋地黄类4、洋地黄中毒的处理：（1）立即停用洋地黄制剂（2）补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂（3）纠正心律失常!首选苯妥英钠或利多卡因，有传导阻滞及慢性心律失常者，可用阿托品静注或安置临时起搏器。〔二〕非洋地黄类1、常用药物（1）肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺，由小剂量开始逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度（2）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农，短期应用时对改善心衰，效果是肯定的非洋地黄类2、副作用血压增高、心率加快、外周血管收缩、出汗、停药反跳抗血小板药1，阿司匹林（普通肠溶平片50mg/300mg、肠溶缓释片100mg）2，氯吡格雷(波立维75mg/片、泰嘉25mg/片)3，替罗非班(欣维宁5mg/100ml/瓶)阿司匹林1，不同病情剂量不同（负荷量/维持量）：急性心肌梗死：即刻300mg嚼服,然后100mg/天稳定性心绞痛：100mg/天2，饭后服3，观察消化道反应，特别是消化道出血情况4，阿司匹林过敏性哮喘5，血小板减少、全身出血情况氯吡格雷1，同阿司匹林，不同病情剂量不同（负荷量/维持量）：急性心肌梗死：即刻300mg嚼服,急诊PCI者600mg，然后75mg/天，必要时150mg/天一周稳定性心绞痛或PCI术后：75mg/天2，观察出血、血常规替罗非班（欣维宁）1，目前最强的抗血小板药2，静脉制剂，5mg/100ml/瓶3，只在特殊情况时使用，急性心肌梗死、不稳定冠心病、急性血栓病变、复杂PCI后4，一般需要负荷量/维持量，剂量与个体相关，可以静脉输注或动脉内直接推注，负荷量10-20ml/次，动脉内10-20ml/1-2次，维持量3-10ml/小时，与体重、肾功能、合并用药、并存疾病等有关5，严密观察全身出血情况，包括口鼻、胃肠道、尿道、皮肤黏膜、皮下、内脏、各个可能的部位。6，血小板、凝血功能、血栓观察抗凝药物1，普通肝素（注射剂，12500IU/100mg/支）2，低分子肝素（克赛，依诺肝素，注射剂4000IU/0.4mg/支，6000IU/0.6mg/支）3，华法林（1mg/片，2.5mg/片）普通肝素1，目前我们科室主要在导管室手术中使用2，不同情况使用剂量不同，主要与手术类型、手术时间、术前用药、术前凝血功能情况有关3，冠脉造影、左心系统射频及检测，2000-3000IU/次，静脉推注PCI6000-8000IU/次，每超过1小时，追加1000IU4，也可以静脉输注，具体剂量根据病情决定5，观察全身出血情况6，观察血栓情况，特别是使用时间较长者，足趾末端、手指末端、皮肤黏膜是观察重点7，检测凝血功能、血小板数低分子肝素（克赛）1,4000IU/支，6000IU/支，配有专门的注射器（预装）2，剂量与病情、年龄、肾功能、凝血功能有关3，严格按医嘱执行，不能所有人都是一支，该注射多少就注射多少，多余的弃之不用4，皮下注射，讲究方法（示范）5，一般是12小时一次，但特殊情况下24小时一次6，注射部位必须压迫止血充分，止血时间会明显延长7，观察注射部位及全身出血情况华法林1，口服抗凝药，1mg/片，2.5mg/片2，看清剂量规格，不能笼统一片，要确定剂量3，初始服用时一般需要稍大剂量，2.5mg甚至3.5mg，连续服用3-5天，监测INR，根据要求调整剂量4，达到目标INR后，调整维持剂量至适合量，然后长期维持5，INR稳定后每月至少监测一次INR，6，华法林与很多食物、药物有相互影响，要宣教好，完整告诉病人及家属7，观察全身出血情况升