手术后镇痛指南的解读吴新海内容一.二.三.四.五.手术后疼痛对机体的影响疼痛的评估常用镇痛药物给药途经和给药方法手术后疼痛的管理和监测手术后疼痛及对机体的影响???疼痛的定义疼痛分类手术后疼痛是急性伤害性疼痛?短期影响???????心血管系统:HR、心肌耗氧呼吸:呼吸浅快、无力咳嗽胃肠:减少胃肠蠕动,胃肠功能恢复延迟泌尿系统:减弱尿道和膀胱肌蠕动,尿潴留骨骼肌肉系统:肌肉痉挛,限制运动,静脉血栓神经内分泌:应激,术后高凝和免疫抑制心理情绪:焦虑、恐惧、无助、忧郁慢性疼痛的风险因素行为改变?长期影响??疼痛的评估?1.2.3.4.疼痛强度评估法VAS(VisualAnalogueScales)NRS(NumericalRatingScales)VRS(VerbalRatingscales)Wong-Baker面部表情量表疼痛治疗效果的评估的原则1.2.评估静息和运动时的疼痛强度疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果对治疗的反应包括副作用应清楚的记录对突其来的疼痛,尤其是生命体征的改变应立即评估治疗结束时,应由患者对疼痛处理的满意度做出评估3.4.5.常用镇痛药物一.二.三.四.对乙酰氨基酚和NSAIDs曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药常用的口服NSAIDs类药物药物缓释布洛芬(Ibuprofen)缓释双氯芬酸(Diclofenac)每日最大量(mg)每次剂量(mg)2400-360075-150400-60025-50次/日1-21-2美洛昔康(Meloxicam)氯诺西康(lornoxicam)塞来昔布(Celecoxib)7.5-157.5-15124200-4008100-20031-2常用的注射用NSAIDs药物注射液剂量范围(mg)8-24起效时间(min)20维持时间(h)3-6用法和用量氯诺西康(lornoxicam)酮洛酸(Ketoprefon)氟比洛芬酯(Flurbiprofen)帕瑞昔布(Parecoxib)IV:8mg/次,2-3次/日30-120504-6IM/IV:开始30mg/次,以后15-30mg/次,连续用药不超2dIV:50mg/次,3-4次/天,也可50mg首剂,100-150mg/dIM/IV:首次剂量40mg,随后40mg/q12h50-20015840-807-1312?NASAIDs用于术后镇痛的指征:中小手术后镇痛?大手术后与阿片或曲马多的多模式联合镇痛?大手术PCA,残余痛的镇痛?术前抗炎和超前镇痛?NSAIDs的风险?出血风险?阿司匹林致血小板功能不可逆改变?其他非选择性NSAIDs可逆的改变血小板功能?COX2抑制剂不影响血小板功能?NonsteroidalAntiinflammatoryDrugsandtheRiskofOperativeSiteBleedingAfterTonsillectomy:AQuantitativeSystematicReview.(AnesthAnalg2003;96:68–77)?消化道出血?非选择性的NSAIDS的消化道损害显著高于特异性的COX-2抑制剂?消化性溃疡患者禁用,食道和胃肠道手术不宜使用?肾损害和心血管风险脱水、低血容量和肾实质性损害的患者慎用?缺血性心脏病和脑血管病史?MukherjeeD,NissenSE,TopolEJ.RiskofcardiovasculareventsassociatedwithselectiveCOX-2inhibitors.JAMA2001;286:954-9.?骨愈合?SimonAM,ManigrassoMB,O'ConnorJP.Cyclo-oxygenase2functionisessential.forbonefracturehealing.JBoneMinerRes2002;17:963-76.Tramadol????机制给药途经:口服、静脉、硬膜外副作用PCIA推荐用法:手术结束前30min静脉注射2-3mg/kg?自控镇痛48h:600-800mg?Bolus不低于20-30mg,锁定时间5-10min?Butorphanolμ和κ部分激动剂,可用于中重度镇痛?镇静作用强?呼吸抑制(ButorpahnaolimprovesCO2responseandventilation?afterfentanylanesthesia.AnesthesiologyAnalg)?可治疗术后寒战?治疗阿片类药物引起的瘙痒:(TreatmentofepiduralmorphineinducedprurituswithbutorphanolMasui.2009Feb;58(2):178-82.)?多途经给药(Efficacyandsafetyoftransnasalbutorphanolforpainreliefafteranalsurgery.WorldJGastroenterol.2009Oct14;15(38):4829-32.)?ButorphanolPCIA推荐用法:LoadingDose:0.5-1mg?48小时:6-8mg?Bolus0.2-0.5mg锁定10-15min?Continuousinfusionofbutorphanolcombinedwithintravenousmorphinepatient-controlledanalgesiaaftertotalabdominalhysterectomy:arandomized,double-blindcontrolledtrial(EurJAnaesthesiol,January1,2009;26(1):28-34.)Epiduralbuttorbutorphamoldoesnotreducesideeffectsfromepiduralmorphineaftercesareanbirth[J].AnesthAnalg,1994,78(6):1099.?Sufentanil的PCIA推荐用法:Loadingdose:1-3μg?48h:50-100μg?Bolus2-4μg?Lockouttime5-10minSufentanil0.5ug/ml与0.125%Ropivacaine/0.1%Bupivacaine因能?达到良好的镇痛而不影响运动功能,尤其适合分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术(Ropivacaine,0.1%,plussufentanil,0.5microg/ml,versusbupivacaine,0.1%,plussufentanil,0.5microg/ml,usingpatient-controlledepiduralanalgesiaforlabor:adouble-blindcomparison.Anesthesiology.2000,92(6)1588-1599).(ADouble-blindComparisonof0.125%RopivacainewithSufentaniland0.125%BupivacainewithSufentanilforEpiduralLaborAnalgesia.Anesthesiology.1999.90(3).772-778)硬膜外镇痛的局麻药和阿片药物配方0.1%-0.2%Ropivacain0.1%-0.2%L-bupivacain0.1%-0.15%Bupivacain0.8%-1.4%ChloroprocaineSufentanil0.3-0.6μg/mlFentanil2-4μg/mlMorphine20-40μg/mlButorphanol0.04-0.06mg/mlLoadingdose6-10mlContinousdose4-6ml/hBolusDose4-6mlLockoutTime20-30min给药途经和给药方案一.I.II.III.全身给药口服给药肌肉注射给药静脉注射给药(单次、间断或持续静脉给药)二.I.II.III.局部给药局部浸润外周神经阻滞硬膜外腔给药三.PCA(PCIA/PCSA/PSEA/PCNA)局部浸润推荐方案部位关节内滴注膝关节镜肩关节镜腹腔内滴注妇科手术胆囊手术0.75%Ropivacain0.25%Ropivacain2040-600.75%Ropivacain/0.5%bupivacain0.75%Ropivacain2010-20药物容量(ml)辅助用药Morphine1-2mgMorphine1-2mg伤口浸润腹股沟疝/肛周手术0.25-0.5%Ropivacain/L-bupivacain0.25-0.5%bupivacain甲状腺手术0.25-0.5%Ropivacain/L-bupivacain0.25-0.5%bupivacain30-403010-2020常用外周神经阻滞的局麻药及用量导管留置部位局麻药及用量0.2%Ropivacain0.1%-0.15%Bupivacain0.1%-0.2%Levo-Bupivacain肌间沟(臂丛)锁骨下(臂丛)腋窝(臂丛)腰大肌间隙(腰丛)大腿(坐骨神经、股神经)5-9ml/h5-9ml/h5-10ml/h15-20ml/h7-10ml/h腘窝(腓总神经、胫神经)3-7ml/h多模式镇痛?镇痛药物的联合????对乙酰氨基酚+阿片类药物/曲马多对乙酰氨基酚+NSAIDsNSAIDs+阿片类药物/曲马多阿片类联合局麻药PCEA??镇痛方法的联合多模式镇痛的实施不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换子宫切除颌面手术如:开胸手术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、全髋置换术①②③④对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润NSAIDs与①的联合硬膜外局麻药复合阿片类PCEA外周神经阻滞和神经丛阻滞复合曲马多或阿片类PCIA①②③④①②③对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润NSAIDs与①的联合外周神经阻滞(单次或持续注射)复合曲马多或阿片类PCIA硬膜外局麻药复合阿片类PCEA对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润NSAIDs或NSAIDs与①的联合区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多必要是使用小剂量的强阿片类药物静脉注射术后疼痛的管理和监测?目标:①②③④最大程度的镇痛最小的副作用最佳的躯体和心理功能最好的生活质量和满意度?管理模式和运作?疼痛病人的监护镇痛副作用的处理原则??????镇静评分3分:立即停止阿片类药物,紧急呼叫麻醉科医师呼吸8次/分或SPO290%:立即停用阿片类药物,强疼痛刺激,给氧,机械通气,静注纳洛酮,每次0.1~0.2mg,直至呼吸8次/分,SPO290%恶心、呕吐:地塞米松2.5mgbid或甲泼尼龙20mgbid,氟哌啶1-1.5mg/d,或5-HT3受体阻滞剂瘙痒:抗组胺药(赛庚啶、羟嗪)或小剂量的纳洛酮(0.05mg)或布托菲诺1mg感觉和运动异常:停用硬膜外镇痛,评估所有药物和方法是否恰当,排除其他原因尿潴留:对症处理