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车务段人因事故管理与控制姓名：指导老师：答辩日期：本科毕业论文答辩——车务段人因事故管理与控制目录CONTENTS车务段相关内容及人因事故概况车务段人因事故分析车务段人因事故预测与管理控制研究的背景与意义提高宝鸡车务段作业安全的方法——车务段人因事故管理与控制研究的背景与意义单击此处编辑母版标题样式•单击此处编辑母版文本样式–第二级•第三级–第四级»第五级铁路作为国民经济发展的大动脉，担负着维护国家正常经济生产秩序，保证经济高速发展的重要责任。随着机车“三大件”、无线平面调车、计算机联锁等新设备的不断投入使用，行车事故的比例有所下降，设备保安全的作用日渐突出，但是，因此，行车工作为铁路运输的一个重要组成部分，行车安全对于铁路运输安以人工操作为主的操作过程却没有发生根本性的改变全也至关重要。通过对大量事故的统计、分析发现，在出现安全事故的大多数原因，是人为因素和管理制度原因造成的，几乎每一起安全事故，都与个别职工的有章不循、违章蛮干，个别干部的疏于管理、放任自流密切相关。车务段作为铁路运输生产的基层部门，其管辖的车站就是路网的基本组成单元，也是为旅客和货主提供客货运服务的窗口。为了提高车务段的安全管理，使其能够适应当今铁路的发展，有必要对车务段人因事故的安全管理与控制进行研究。——车务段人因事故管理与控制分析车务段相关内容以人因事故概况车务段概念与性质11铁路系统组织结构1铁道部铁路局（铁路集团公司）下属车站铁路局在铁道部的统一领导下，负责日常的生产和管理任务，参与国内和国际的市场竞争，铁路局作为承担铁路运输管理铁路运输企业，同时行使法律，法规授予的行政职能。铁路企业由铁道部，铁路局（集团）和各基层进行管理。铁路局享有最基本的管理权利，包括机务、车辆、工务、电务、等生产部门。铁路局下属的运输部门中最基层的生产单位是车务段和车站。铁路运输生产最基层的生产基地是车务段下属的车站、线路所、乘务室[4]。我国铁路运输生产实行铁道部统一集中调度指挥。车务段运输生产的各生产基地，受铁路局调度所的直接领导，其本身一般不参与运输生产调度指挥。5——车务段人因事故管理与控制分析车务段相关内容以人因事故概况车务段的特点与任务2特点任务1．在国民经济发展中的作用是非常重要的。2．与铁路运输的通畅密切相关。3．高度集中的生产控制。4．高度集中的工作形态。5．区域联系广泛，协同工作能力强。6．生产基地是相对独立的。7．对环境的影响大，职工思想活跃性高。8．受制于上级。9．生产的不确定性。1．保证车务段的各部门与所辖车站之间协调运转、信息畅通，确保运输生产安全，顺利完成运输任务。2．负责领导和组织所辖车站的生产及安全技术工作，并监督各车站执行各项规章制度和作业标准等。3．分析当前形势，并采取合理的措施发展运输市场，加强运输和生产过程控制。4．负责对全段职工进行有计划的业务培训，对于新技术、新设备要及时的做好相关知识的学习。5．车务段应根据自身的特点与所处环境，探索合适的管理模式与组织结构，找到更适合的安全管理方法和手段，来适应铁路体制的改革和生产力布局的调整，使车务段对辖内车站的管理更直接有效，确保运输生产的安全。——车务段人因事故管理与控制分析车务段相关内容以人因事故概况车务段各部门的职责3117——车务段人因事故管理与控制分析车务段相关内容以人因事故概况事故至因的机理事故的概念导致事故的原因人因事故人因事故的定义，目前安全界还没有准确的解释，我国安全专家金磊认为人因事故或人为灾害是由人类活动所引发的各种事故灾害，是由于人们在生活和生产活动中由于知识局限、经验缺乏，或因局部、短期利益而造成的人为失误所引发的灾害事故。事故是一种与人的希望和意志相反的偶然事件。在铁路运输行业系统，凡是造成系统运行中断的事件均归入事故的范畴1．事故的直接原因所谓事故的直接原因，就是导致事故发生的直接原因，大部分学者认为，造成事故发生的直接原因是只有两个，那就是人自身的不安全行为与物的不安全状态。2．事故的间接原因事故的间接原因，就是导致事故发生的直接原因存在的原因。事故的间接原因有以下七种：技术和设计上的缺陷，教育和培训不足，身体原因，精神原因，管理的缺陷，学校教育的原因，社会和历史的原因。1939年法默等人提出了事故频发倾向的概念，这个概念人为：少数工人具有事故频发倾向，是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。约翰逊等创立了系统安全管理的理论和方法体系MORT，包括了工业安全中许多行之有效的管理方法，如职业安全分析、事故判定技术，标准化作业等，它的基本思想和方法对现在工业安全管理产生了深刻的影响。人因事故概况8——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故分析人因失误分析1机理分类导致人为失误不仅是操作者的自己的原因，更重要的是整个系统存在有某些缺点和不足之处，不符合人的特点或不利于人的作业，从而导致事故的发生。同时，由于不注意本身也属于一种意识形态，所以人因失误在一定条件下也是不可避免的辨别失误（11%）、程序组合失误（5%）、检出失误（20%）、子程序失误（18%）、记忆失误（40%）原因（1）职业适应性因素。保证工作人员（尤其是安全重要相关特殊岗位人员）的职业适应性情况满足岗位需要。（2）知识和技能因素。操作者的专业知识和实践技能将直接影响到系统的安全运行。（3）工作负荷因素。包括不恰当的工作负荷（包括体能、心理应激水平、信息输入／出数量和速率、精神状态等因素）和员工职业健康状况不满足工作要求。（4）组织和管理因素。是否有健全的安全生产制度和实施情况，劳动组织是否合理，安全文化和职业技能培训，组织及团队凝聚力和通信条件是否足够。（5）人机界面设计。人机界面设计的好坏直接影响人员信息的获取与操作的请况，从而对人因失误造成影响。——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故分析人因事故发生的机理2（1）个人因素人在生理、心理、素质和病理等方面的特点和极限存在较大的差异，由人的因素而诱发的事故已成为最主要的事故源之一。（2）技术因素技术因素是直接与技术部分的系统相关的因素，特别是那些可能发生技术故障，设备状态的改变，操作系统不支持的程序和人机界面问题，这些因素都可以被归类为硬件和软件两个类别。（3）环境因素环境因素可分为内部环境与外部环境。其中内部环境包括认知、工作、行为和技术环境；外部环境包括社会等大环境。（4）组织因素组织引发的行为原因分为部门内的原因和其它部门的原因。其它部门的因素对人的行为的影响较少，这里主要涉及内部的组织因素。机理分析——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故分析车务段人因事故影响因素分析3——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故分析手动选择曝光设、人的特点是极其复杂的，不仅是身体和心理的，也有社会和文化的变化所呈现出的多样性和复杂性。在系统内的人的行为不仅由系统任务所支配，也由个人所受到的时间，空间，环境的影响，也就是人的内部因素。因此，人为因素的分析系统不仅需要描述人行为的本身，还需要更多的研究系统之间的关系和其他元素对系统的影响，这是分析人为因素难以建模的主要原因。在同一环境中的不同的人，可以有不同的反应，人与人之间的个体差异，从而导致结果的不确定或精度的不准确。人的行为的控制，尤其是大脑机能中的认知行为，尚未被完全理解。频繁的人为失误，具有突然和无序性，使得其数据的收集和规律的掌握非常困难。人为因素随时间变化而变化，有相当数量的人为失误仅能构成潜在的事故，或由于其他元素的系统保护消除了人为失误的影响和可能出现的错误，这样往往造成损失了大量重要的人因信息[18]。个人因素车务段人因事故影响因素分析3——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故分析铁路是一台大型联动机，也是复杂的人——机系统，其运输生产过程是由车、机、工、电、辆等多设备联合的多环节多技术条件限制作业过程，涉及设备数量宏大、种类繁多，需要设备布局的网络状态和设备管理控制手段协调配合。技术因素又有软件技术和硬件技术之分。软件技术即技术作业标准、操作规程、协调技术等；硬件技术就是行车作业需要的机器、设备、系统等。技术因素车务段人因事故影响因素分析3——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故分析内部环境影响对于一般的人—机—环境系统而言，内部环境是指作业环境，即形成人工工作场所的环境条件，包括周围的空间和全部生产配套设施带来的人工环境。但是，运输系统是一个非常复杂的宏观系统，它是由系统硬件、系统工作人员、组织机构以及社会经济因素等相互作用下构成的社会技术系统。因此，影响运输安全的内部环境绝非仅是环境，他还包括通过管理所营造的运输系统内部的社会环境．它涉及面很广。包括运输系统内部的政治、经济、文化、法律等。外部环境影响影响运输安全的外部环境，包括自然环境和社会环境。自然界提供的、人类一时尚难以改变的生产环境是自然环境。铁路线路暴露在大自然中，经常遭受洪水、暴雨、风沙、泥石流以及地震等自然灾害的威胁。此外，气候性因素、季节性因素、时间性因素以及铁路沿线的地形地貌等都是不容忽视的事故致因。社会的政治环境、经济环境、技术环境、管理环境、法律环境以及社会风气、家庭环境等等都是社会环境所包括的。他们对铁路运输安全影响较为直接的就是铁路沿线治安和车站秩序状况。环境因素车务段人因事故影响因素分析3——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故分析组织因素归结为铁路安全因素中是指铁路运输安全管理，按照客观规律对运输系统的人、财、物、信息和其他资源进行规划、组织、指导、协调和控制，并以减少或避免铁路运输事故为目的，也涉及外部组织对单位的影响。组织和管理对运输安全的重要性主要体现在：组织管理有助于提高运输系统内人员、设备和环境的安全性，如进行人员教育与培训等。组织管理具有协调运输系统内人、机、环境之间关系的功能，包括人—人关系、人—机关系、人—环关系、机—机关系、机—环关系、环—环关系、人—机—环关系。组织管理具有优化运输系统人—机—环境整体安全功能的能力，亦即管理具有运筹、组合、总体优化的作用。组织因素车务段人因事故影响因素分析3——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故预测与管理控制车务段人为失误预测与评价方法体系-生活时间分析方法1我国铁路运输生产实践中的安全管理实践表明，职工家庭生活及社会生活中的重大事件会影响职工情绪，甚至导致事故。一般来说，人们生活状况的变化会增加其思想负担，对其造成一定的精神打击。表中所列出的事件，是根据对人们生活的跟踪调查研究，选取的在实际生活中发生的，对个人思想情绪影响较大的事件，我们就用这些事件对铁路运输生产实践中的生活变化值进行分析。生活事件的选择序号生活事件LCU值1配偶死亡1002离婚733分居654入狱635近亲死亡636家人或自己受伤、生病537失业508结婚479婚姻、爱情出现危机4510中彩4511遭领导批评4412妊娠、生子30——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故预测与管理控制车务段人为失误预测与评价方法体系-生活时间分析方法1本文采用专家咨询法确定生活变化值LCU的具体数值。专家咨询法就是在评价过程中收集有关专家的意见，通过规范化程序，从中提取出最一致的信息，利用专家的知识、经验来对系统进行评价的方法，也叫做专家评估法。考虑到时间和效率等问题，本文采用名义群体发法进行分析，即逐步形成群体的意见的方法进行。该方法的具体步骤为：第一步，每个成员在安静的环境下写出自己的意见；第二步，组织者不分先后地听取并记录这些意见；第三步，集体逐条讨论这些意见，弄清楚它们的意义；第四步，对归纳意见所形成的条目的重要性作初步投票；第五步，讨论初步投票的结果；第六步，最终投票。最后，按照最终投票结果，得到各个生活事件的LCU值。按照以上程序，求得各生活事件的LCU值，并将它们填到表4.2中，即完成了实际应用中的“生活变化值表”。LCU值的确定——车务段人因事故管理与控制车务段人因事故预测与管理控制车务段人为失误预测与评价方法体系-生活时间分析方法1用LCU(i)来表示各事件的生活变化值，用下式计