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:)*;=!#? ¶•‚６„¤'K{周海华，苏进根，陆奕宁，王建平（上海市嘉定区中心医院普外科，上海２０１８００）摘要：目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）并发消化道穿孔的原因、诊疗原则和预防。方法 收集２００９年１月至２０１３年１２月上海市嘉定区中心医院施行ＥＲＣＰ术后并发穿孔病例，回顾分析穿孔原因、分型、诊疗经过。结果 ４年间实施ＥＲＣＰ４５９例，６例发生穿孔，发生率１．３％。依据穿孔原因，插镜导致穿孔３例，插入导管或乳头切开２例，导丝或网篮导致穿孔１例。保守治疗２例，均顺利出院；手术治疗４例，１例死亡。结论 ＥＲＣＰ相关穿孔依据穿孔原因、分型制订个体化治疗可获得较理想的预后。操作时精细、谨慎，特别对于高龄或有上腹部手术史者动作轻柔，可降低穿孔的发生率。关键词：胰胆管造影术，内窥镜逆行；穿孔；因素分析，统计学中图分类号：Ｒ６５７４ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１４）１２－１２９９－０４ＣｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＥＲＣＰ－ｒｅｌａｔｅｄｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎＺＨＯＵＨａｉｈｕａ，ＳＵＪｉｎｇｅｎ，ＬＵＹｉｎｉｎｇ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｄｉｎｇＤｉｓｔｒｉｃｔ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１８００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｃａｕｓｅｓ，ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ，ａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｒｅｌａｔｅｄｔｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ（ＥＲＣＰ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＡｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｄｅｖｅｌｏｐｅｄｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒＥＲＣＰｉｎｔｈｅＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｄｉｎｇＤｉｓｔｒｉｃｔｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００９ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１３ｗｅｒｅｒｅｃｒｕｉｔｅｄ．Ｔｈｅｃａｕｓｅｓ，ｔｙｐｅｓ，ａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＥＲＣＰｗａｓｄｏｎｅｉｎ４５９ｃａｓｅｓｄｕｒｉｎｇｔｈｅ４ｙｅａｒｓ，ａｎｄ６（１．３％）ｏｆｔｈｅｍｄｅｖｅｌｏｐｅｄｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｃａｕｓｅｓｏｆｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｗｅｒｅａｓｆｏｌｌｏｗｓ：ｅｎｄｏｓｃｏｐｅｉｎｓｅｒｔｉｏｎ（３ｃａｓｅｓ），ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ（２ｃａｓｅｓ），ａｎｄｇｕｉｄｅｗｉｒｅｏｒＤｏｒｍｉａｂａｓｋｅｔ（１ｃａｓｅ）．Ｔｗｏｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｅｄｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙａｎｄｗｅｒｅｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ；ｆｏｕｒｃａｓｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｏｎｅｏｆｔｈｅｍｄｉｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＥＲＣＰ－ｒｅｌａｔｅｄｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｃａｎａｃｈｉｅｖｅｉｄｅａｌｐｒｏｇｎｏｓｉｓｔｈｒｏｕｇｈｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃａｕｓｅｓａｎｄｔｙｐｅｓｏｆｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｃａｒｅｆｕｌａｎｄｃａｕｔｉｏｕｓｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｆｏｒｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｈｉｓｔｏｒｙｏｆｕｐｐｅｒａｂｄｏｍｉｎａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｗｉｌｌｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＥＲＣＰ－ｒｅｌａｔｅｄｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ；ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ；ｆａｃｔｏｒａｎａｌｙｓｉｓ，ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．１２．０１６收稿日期：２０１４－０４－３０；修回日期：２０１４－０５－１５。基金项目：上海市医学重点专科建设资助（ＺＫ２０１２Ａ１５）作者简介：周海华（１９８１－），男，主治医师，主要从事双镜联合治疗胆道疾病方面的研究。通信作者：王建平，电子信箱：ｚｈｅｎｓｈｉ６９８７＠１２６．ｃｏｍ。 经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）是胆胰梗阻性疾病的重要诊治手段。据文献报道，ＥＲＣＰ相关穿孔发生率为０３％～１３％［１－７］，如果未及时发现，有效治疗，病死率高达１６％～２５％［８］，是ＥＲＣＰ的严重并发症。本文通过回顾分析本院ＥＲＣＰ发生穿孔病例，结合文献资料，初步探讨ＥＲＣＰ相关穿孔的治疗原则和预防，以期获得更好的预后。１ 资料与方法１．１ 一般资料 收集２００９年１月至２０１３年１２月上海市嘉定区中心医院施行ＥＲＣＰ的４５９例患者，其中发生穿孔病例６例，约占１．３％。其中男１例，女５例，年龄７１～８２岁。６例患者中，４例诊断为胆总管结石，１例为阻塞性黄疸，１例为胆管癌。１例患者既往行胆囊切除术，１例为毕Ⅱ式胃大部切除术（表１）。１．２ 穿孔的诊断 ３例患者在ＥＲＣＰ操作中即发现造影剂外泄，膈下游离气体。其余３例主要表现为轻度到中度的上腹部胀痛、超过３８．５℃的发热；查体可见局限性腹膜炎征象；该３例患者最终均由影像学检查明确诊断为穿孔（图１）。１．３ 穿孔的治疗 作者依据Ｋｉｍ提出的分型标准（表２），评估患者穿孔情况。２例患者经放置鼻胆管、胃肠减压、抗炎支持治疗，最终保守治疗成功。其中１例为导丝引起的Ⅲ型穿孔，１例为Ⅱ型穿孔。另４例９９２１周海华，等．经内镜逆行胰胆管造影相关穿孔６例临床分析表１ 一般资料指标例１例２例３例４例５例６性别女女女男女女年龄（岁）７１７５８１７８８１８２诊断胆总管结石胆总管结石阻塞性黄疸胆总管结石胆总管结石胆管癌既往手术史无无无毕Ⅱ式术后胆囊切除术后无发现穿孔时间操作时４８ｈ后操作时操作时１８ｈ后２４ｈ后诊断方法术中ＣＴ检查术中术中ＣＴ检查ＣＴ检查造成穿孔原因导丝镜头导管镜头导管镜头分型Ⅲ型Ⅰ型Ⅱ型Ⅰ型Ⅱ型Ⅰ型手术时间４８ｈ后即时２４ｈ后２４ｈ后手术方式保守治疗开腹穿孔修补保守治疗开腹穿孔修补单纯引流术开腹穿孔修补术后住院时间（ｄ）１４４６４２２５２５９１（死亡） 注：依据Ｋｉｍ等［９］发表的分型表２ ＥＲＣＰ相关穿孔主要分型方法分型Ｋｉｍ分型Ｓｔａｐｆｅｒ分型Ｈｏｗａｒｄ分型Ⅰ型镜头在到达乳头前造成穿孔十二指肠外侧或内侧壁穿孔导丝造成的穿孔Ⅱ型插管或括约肌切开刀造成穿孔乳头附近穿孔十二指肠乳头旁后腹膜穿孔Ⅲ型乳头穿刺后导丝或网篮造成穿孔导丝或网篮造成的胆管远端穿孔远离乳头的十二指肠穿孔Ⅳ型无单纯后腹膜积气无图１ ＥＲＣＰ穿孔的影像学表现穿孔患者最终采用手术治疗，其中３例为Ⅰ型穿孔，１例为Ⅱ型穿孔。１例患者即时行手术治疗，其余均在２４ｈ后再行手术治疗。３例Ⅰ型穿孔患者均采用开腹穿孔修补术，１例Ⅱ型穿孔患者经ＣＴ检查提示后腹膜积气、积液，于穿孔旁放置引流管行单纯引流术。２ 结果经治疗，５例患者顺利出院，１例死亡。５例患者ＥＲＣＰ术后平均住院时间３０．４ｄ（１４～４６ｄ）。死亡病例是因脓毒血症造成心肺衰竭，该病例治疗失败考虑与肿瘤病史、高龄及手术时机较晚相关。其余５例患者随访３个月以上，未发生再次腹痛、发热、胆管炎及乳头狭窄等表现。３ 讨论ＥＲＣＰ相关穿孔发生率不高，且发生往往难以预料，但造成的后果极为严重。Ｅｎｎｓ等［７］报道ＥＲＣＰ相关穿孔因素有：Ｏｄｄｉ括约肌功能紊乱、老年患者、胆管扩张、十二指肠乳头括约肌切开术后和操作时间过长。Ｋａｙｈａｎ等［１０］认为十二指肠的解剖异常和乳头旁憩室也增加了穿孔的发生率。在本次研究中，６例均为超过７０岁的老年患者，１例为毕Ⅱ式胃大部切除术、２例十二指肠乳头旁憩室、３例操作时间大于１ｈ；再次表明，出现穿孔与上述因素相关。ＥＲＣＰ相关穿孔的分型是对于穿孔治疗策略选择的重要依据。目前国内外多采用Ｈｏｗａｒｄ［５］和Ｓｔａｐｆｅｒ［６］等的分型。Ｓｔａｐｆｅｒ分型：Ⅰ型，十二指肠外侧或内侧壁穿孔；Ⅱ型，十二指肠乳头周围穿孔；Ⅲ型，远端胆管损伤；Ⅳ型，后腹膜积气。Ｈｏｗａｒｄ分型：Ⅰ型，导丝引起的穿孔；Ⅱ型，壶腹部周围、后腹膜穿孔；Ⅲ型，远离乳头部的穿孔。这２种分型方法主要依据穿孔的解剖部位及机制进行分类。但在临床运用中，这２种分型仍有一定的局限性。如在Ｓｔａｐｆｅｒ分型中，没有明确定义十二指肠前后壁及壶腹部周围区域的穿孔。而在Ｈｏｗａｒｄ的分型中对于“远离”乳头部的区域也不明确。且两者对于转流术后，ＥＲＣＰ径路变异，空肠穿孔病例均无法分型，如本组中的例４。近来，Ｋｉｍ等［９］提出一种新的分型方式。ＥＲＣＰ操作过程主要分为３步：第一步，插镜至十二指肠第二段；第二步，插管至Ｖａｔｅｒ壶腹部，选择是否行括约肌切开；第三步，导丝或网篮探查胆管和胰管。每一００３１临床肝胆病杂志第３０卷第１２期２０１４年１２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１４个步骤主要操作的器械不同，不同的器械因直径不同而造成损伤的严重程度及部位也不相同。Ｋｉｍ等依据造成损伤的机理将穿孔分为３型：Ⅰ型，镜头造成穿孔；Ⅱ型，插管或括约肌切开刀造成穿孔；Ⅲ型，导丝或网篮造成穿孔（图２）。图２ Ｋｉｍ等按照穿孔机理提出的分型方法 与胃肠镜不同，ＥＲＣＰ的镜头位于侧边，在插镜时更易造成肠壁的损伤。ＥＲＣＰ镜头直径较粗，造成穿孔的直径较大，可直接造成腹腔污染，甚至脓毒血症，不可保守治疗。Ｋｉｍ等认为Ⅰ型穿孔一旦发现，应积极手术治疗。如在ＥＲＣＰ术中发现穿孔，可立刻根据情况，用内镜夹夹闭穿孔部位。Ｓｉｅｂｅｒｔ［１１］及Ｍｕｔｉｇｎａｎｉ等［１２］也有类似报道。本组病例中，因器械限制，所有３例患者均在明确诊断后行手术治疗。对于Ⅱ型穿孔，主要由导管或括约肌切开刀造成。导管本身管径５Ｆｒ到７Ｆｒ，造成的损伤穿孔较小，可自行愈合。但由于穿孔部位特殊，Ⅱ型穿孔往往合并严重胆、胰瘘，穿孔创口无法在瘘液中自行愈合，需积极手术治疗。在判断有无胆、胰瘘方面，ＣＴ起到重要作用，一旦出现积液应及时手术治疗。如ＣＴ检查发现后腹膜无明显积液可继续保守治疗，严密观察。本组１例Ⅱ型穿孔因随访上腹部ＣＴ未见明显积液，保守治疗４２ｄ后出院，这也与Ｃｈｕｎｇ等［１３］的报道相似。Ⅲ型穿孔由导丝或网篮造成胆管损伤为主，在胆管得到充分减压、引流的情况下可自行愈合，因此Ⅲ型穿孔主张放置鼻胆管或之后保守治疗。本组病例中，１例Ⅲ型穿孔患者放置鼻胆管引流后保守治疗成功。从本质上而言，Ｋｉｍ分型与上述Ｓｔａｐｆｅｒ和Ｈｏｗａｒｄ分型大同小异，但也为ＥＲＣＰ相关消化道穿孔临床分型提供了新的思路。在Ｓａｒｌｉ等［１４］的报道中罗列了许多手术方式来处理ＥＲＣＰ相关穿孔：如单纯后腹膜引流术、十二指肠穿孔修补＋Ｔ管引流术、胆总管探查＋Ｔ管引流术、十二指肠转流术（包括胃窦切除及幽门切除胃空肠吻合术）以及胰十二指肠切除。本组病例采用了：单纯后腹膜引流术、十二指肠穿孔修补＋Ｔ管引流术、胆总管探查＋Ｔ管引流术等。作者认为对于穿孔没有最佳手术方式，只有按照患者实际情况，施行个性化手术方案，才能达到更好的效果。本组病例中，３例患者发现穿孔２４ｈ后才进行手术治疗，其中１例最终死亡。Ａｖｇｅｒｉｎｏｓ等［１５］认为，手术时机与患者预后密切相关，超过２４ｈ行手术治疗，患者病死率明显上升。Ｋｉｍ的研究中也发现，对于疑为恶性肿瘤者穿孔，如延期手术，因局部组织炎症水肿，而无法完成预期手术。并指出对于疑诊癌穿孔应即刻手术，术中诊断可依据术中冰冻病理。对于ＥＲＣＰ穿孔的预防，除了医师的操作技术训练外，还应该重视患者围手术前的评估，包括患者的年龄、原有基础疾病的处理、手术史等，尤其对于高龄伴有心肺疾患和既往上腹部手术史的患者，更应在术前做好基础疾