穿刺方向对不同内径动静脉内瘘影响的研究进展

中西医结合护理!中英文!#$年第%卷第&期%&’()*+,-*./+’0./12’01).)*0#34)*/(/0*15/(./’*6/1)7)*/!#$%#%$&#!#$89-$#$##(($:*).7;$!#$&*!综述!穿刺方向对不同内径动静脉内瘘影响的研究进展李家莲!全丽霞!韦’红!王美莲!桂林医学院附属医院肾内科#广西桂林#,&##摘要动静脉内瘘具有使用方便,易于穿刺,创伤小等优点#是目前血液透析最常用的血管通路-维持动静脉内瘘的良好状态#保证血管通路的通畅是维持性血液透析期间护理工作的重点-动脉端向心方向穿刺与离心方向穿刺各有优缺点#临床要根据患者血管情况选择性地采用不同的穿刺方向#充分发挥其优点#避免其缺点导致的内瘘并发症#提高内瘘血管的使用时间及通畅率-关键词动静脉内瘘(血液透析(穿刺方向(内瘘并发症(血管通路中图分类号I&$%$,’’文献标志码R’’文章编号!(*D+*$!!#$&D#+D%收稿日期!#*)##)#,基金项目广西壮族自治区中青年教师基础能力提升项目!XV!#*NW!!#4&$-+355%+-*’&*)$-*,#7%,#$-%3)+3)5*)$-%3)35%)-#,)&’&,-#,%32#)3*+5%+-*’&N%-07%55#,#)-%))#,7%&4#-#,FX%&’%&)#\*&)F%P%&#=.H3)/#=B;?(#%’%&)!8#7’0-+#,-.9?#720.(.3:#H99%(%’-#$5.67%-’(.9;=%(%,#$%&’(C,%#06%-:#;=%(%,#;=’,3*%#,&##BC!:AB8:$-*./’*0#0’./’)A/*&(,)(.�#0(.4/(.7*&(/1A0(7�’077/((#40(01DA0*.0+/((&740(/0(?.&(/#,07)#).0.)*+@&*7.&’/0*1#/((100+/.A/)*$24/0)*./*0*7/,,&*7.)*,)*./’*0#0’./’)A/*&(,)(.�)(B/?@)*.)**&’()*+70’/,@0.)/*.(;).40)*./*0*7/4/1)0#?()($R.47/*.’)@/.0#@&*7.&’/0*17/*.’),&+/@&*7.&’/40A/@’(0*17*($24/@&*7.&’/1)’/7.)*((4
C/7*()1/’/1077’1)*+..4/A0(7�’(.0.&(,@0.)/*.(#)*’1/’.@’/A/*..4/,)(.�D)*1&7/17@#)70.)*0*1.@’#*+.4/&(/,0’./’)A/*&(,)(.�$D.@=EA1!$0’./’)A/*&(,)(.�(4/1)0#?()((@&*7.&’/1)’/7.)*(,)(.�D)*1&7/17@#)70D.)*(A0(7�’077/((’’动静脉内瘘是指采用手术的方法将动脉,静脉在皮下吻合#使动脉血液流至浅表静脉#致静脉扩张,管壁增厚,血流量增大,静脉动脉化#便于进行血管穿刺#达到血液透析所需的血流量#从而建立血液透析体外循环-动静脉内瘘具有使用方便,易于穿刺,创伤小#没有与体外相连的导管等优点#是目前血液透析最常用的血管通路#被视为维持性血液透析患者的生命线)#*-由于各种影响内瘘狭窄的因素!静脉内膜增生#手术相关因素#穿刺损伤#感染#血肿压迫等存在#维持性血液透析患者动静脉内瘘常见的并发症包括出血,感染,血栓,血管瘤样扩张,内瘘狭窄,动脉窃血综合征,腕管综合征,高容量性心力衰竭等#其不仅影响患者的透析质量#甚至可能危及患者生命-因此#维持动静脉内瘘的良好状态#保证血管通路的通畅是维持性血液透析期间护理工作的重点)!*-如何保护性地使用内瘘#减少内瘘的并发症#延长其使用寿命#是目前血液透析工作者研究的重要课题之一-多年来#临床上一直把动脉端离心方向穿刺作为动静脉内瘘穿刺的常规方法#认为可以提高血流量#减少再循环#透析效果好-但近几年来#国内多个血液透析中心逐渐采用动脉端向心方向穿刺作为动静脉内瘘穿刺的方法#认为可减少内瘘血管瘤的发生率-多个动静脉内瘘正反方向穿刺对内瘘并发症的研究)%)(*证明#动脉端向心方向穿刺与离心方向穿刺各有优缺点#尤其是对不同内径的动静脉内瘘-现就穿刺方向对动静脉内瘘影响的研究进展综述如下-%+#%!#$%#%$&#!#$%&’()*+,-*./+’0./12’01).)*0#34)*/(/0*15/(./’*6/1)7)*/QR国内血液透析患者动静脉内瘘内径现况目前国内血液透析患者内瘘内径普遍低于国际水平-护士不能盲目选择一种穿刺方向对患者进行穿刺#否则#有可能影响患者的内瘘使用寿命-!*版.慢性肾脏病及透析的临床实践指南/!以下简称为X:89S-指南提出了%个&*’原则#即内瘘血流量6*N:)*,动脉化的静脉血管直径6*,皮下深度2*#以此作为自体动静脉内瘘成熟的参考标准-但该原则缺乏确切的证据支持#临床报道也显示上述原则并不适用于所有人群#!%年即有学者在应用超声监测内瘘血管状态后提出#血管内径6&#头静脉血流量6,N:)*的内瘘穿刺后失功风险较小#可以以此作为内瘘成熟的标准)#*-徐元恺等)##*研究指出不宜以均值作为内瘘成熟标准#而应采用(,Q3-的下限为理想的内瘘成熟标准$头静脉内径为&$&&#扩张程度为&&$+,Q#血流量为&+*$%$N:)*#管壁厚度为$*$-该研究中患者透析时的泵控血流量是国内常用的!,3%N:)*-国内血液透析用血管通路专家共识!第#版提出了动静脉内瘘的评估标准为内瘘血管自然流量大于,N:)*#血管内径6,#距皮下深度2*#并提出血管狭窄的干预指征为当狭窄超过周围正常血管管径,Q伴以下情况如$内瘘自然血流量2,N:)*(不能满足透析处方所需血流量(透析静脉压升高#穿刺困难(透析充分性下降)#!*-对于动静脉内瘘狭窄的定义也有相关研究#动静脉内瘘狭窄的主要表现为血流量减少#通常透析血流量!!N:)*时#即可定义为血流量不足)#%*-另外#动静脉内瘘狭窄也可通过血管造影,彩色多普勒超声等检查进行#有研究)#&*证明采用=)//*(J*.0’/(彩色多普勒超声诊断仪#用二维显像观察桡动脉,头静脉,吻合口位置#在横切面确认血管#测量其管径#管壁厚度#血管壁是否增厚#是否引起管腔的狭窄或闭塞#内径2!$,考虑其存在狭窄-SR动脉端向心方向穿刺的优缺点动脉端向心方向穿刺可提高动静脉内瘘的一次穿刺成功率-向心方向穿刺选择肘正中的头静脉或贵要静脉#血管较表浅易见#相对较固定#穿刺成功率高#不易形成血肿)#,*-拔针时血管压力小#穿刺点在内瘘血管壁处产生的小活瓣膜与血流方向一致#在每次透析结束拔针时#血流自动将小活瓣膜与血管壁吻合#易于压迫止血#减少皮下血肿的发生#血管穿刺点愈合后血管内壁光滑#不易导致血小板聚集及血栓形成#减少内瘘狭窄及闭塞的发生)#**-但是#由于内瘘远端桡动脉和头静脉之间吻合#因此吻合口为内瘘最狭窄的地方#内瘘使用的早期由于静脉充盈相对较差#因此管壁薄弱#在顺穿穿刺点远离了吻合口#透析过程中滚轴泵负压轴吸力会造成血管壁凹陷#越向心#内瘘的内径就会越大#需要更多的血容量充盈#对吻合口产生抽吸力#时间长了吻合口端血管无法扩张#静脉无法动脉化#穿刺透析越久血管纤维增生越厉害#造成了内瘘的管腔狭窄)#$*-TR动脉端离心方向穿刺的优缺点离心穿刺时穿刺点在瘘口附近侧#由于内瘘吻合部位在前臂腕部桡动脉和头静脉吻合#手腕部位的头静脉虽然较粗#但很滑不易固定#穿刺成功率低-动脉端离心方向时穿刺点在内瘘血管壁处产生一个与血流方向相反的小活瓣膜#且拔针时由于紧邻瘘口血管压力大#在每次透析结束拔针时压迫止血困难#易造成局部血肿#影响内瘘的使用寿命)#+*-而且#由于血流朝向斜面形成了冲击力#对靠近斜面的血管壁造成损伤#血管壁的浅表部位穿刺组织较薄#皮肤相对松弛#创面不易愈合#长期的透析会造成滚轴泵冲击,吸拉#局限在穿刺点和瘘口间的局部神经发生离断#纤维组织发生增生#受损伤的血管被扩张#形成了膨出动脉瘤)#()!*-UR可行性建议临床工作中#由于患者疾病,手术,使用过程损伤等原因#仍有相当部分患者血管内径无法达到,#但透析血流量可达!N:)*以上的#没达到干预指征#而继续使用的-对于内径较细的血管#建议使用离心穿刺#使血流与针尖斜面形成了冲击力#使瘘口至穿刺处血管或穿刺处血管被扩张#这样便于内瘘血管穿刺#保证透析血流量#有助于延长内瘘血管寿命(相反#对于内径较细的血管#不建议使用向心穿刺#因穿刺针与血流方向一致#内瘘针在血管内需要占据一部分面积#可以起到阻挡血流的作用#另外#针尖开口与血流方向一致#透析时滚轴泵需要较大的负压轴吸力%#+#%中西医结合护理!中英文!#$年第%卷第&期抽吸血液#且血管内血流量越低#需要的负压越大#时间长了吻合口端血管无法扩张#静脉无法动脉化#穿刺透析越久血管纤维增生越厉害#造成了内瘘的管腔狭窄-临床要根据患者血管情况选择性地采用不同的穿刺方向#扬长避短#充分发挥其优点#避免其缺点导致的内瘘并发症#提高内瘘血管的使用时间及通畅率-参考文献)#*’王质刚$血液净化学)6*$北京$北京科学技术出版社#!%$%$)%$!$)!*’宫丽#黄洁波#臧秀娟#等$自体动静脉内瘘在血液透析患者应用中的并发症分析)O*$中国血液净化#!####!#$,%#),%&$)%*’王雪梅#邢淑巧#牛兆青$向心方向穿刺动静脉内瘘对再循环率及透析充分性的影响)O*$护理研究#!(#!%!&$%&!)%&%$)&*’朱伟萍$向心性穿刺对血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率影响的观察)O*$天津护理#!###+!*$%#&)%#,$),*’郎学聪#廖运宏#滕华安$维持性血液透析患者动静脉内瘘正反方向穿刺对透析充分性及内瘘并发症的研究)O*$中国中西医结合肾病杂志#!####!!,$&&%)&&&$)**’王玲#郝俊#胡桂莲$向心性穿刺对血液透析患者动静脉内瘘并发症的影响)O*$临床护理杂志#!(#+!*$&)&#$)$*’李莉$动静脉内瘘顺血流方向穿刺的临床观察)O*$护理研究#!##!&!%#$!+$#)!+$!$)+*’王君梅$动静脉内瘘不同穿刺方法效果观察)O*$中华现代护理杂志#!+##&!!$$!(#!)!(#%$)(*’刘燕#安惠旒$穿刺方式联合护理干预对动静脉内瘘并发症的影响)O*$山西医药杂志#!#,#&&!#$$!$()!+#$)#*ICC)*6N#340C/’#0)*%H#N7B40’.6H#/.0#$E/1)0#?()(0’./’)A/*&(,)(.�.&’).?$K=/A0#&0.)*)O*$I01)#+?#!!#!!,!#$,()*&$)##*徐元恺#张丽红#张文云#等$前臂腕部自体动静脉内瘘成熟状态的初步研究)O*$中华肾脏病杂志#!#&#%!##$+&#)+&,$)#!*中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组$中国血液透析用血管通路专家共识!第#版)O*$中国血液净化#!#&##%!+$,&(),,+$)#%*孙世澜#姚国乾$血液净化理论与实践)6*$北京$人民军医出版社#!+$$,)$*$)#&*周永昌#郭万学$超声医学)6*$北京$科学技术文献出版社#!%$+%%$)#,*陈玮勉#谢叶丽#洪蝶玖#等$向心穿刺法对血液透析动静脉内瘘早期使用的影响)O*$现代临床护理#!*#,!&$%+)%($)#**申飞梅#马文红#范春华$不同穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的影响)O*$上海护理#!#!##!!*$&)&!$)#$*钟天明#张春明#林润梅#等$改良向心穿刺法对维持性血液透析患者动静脉内瘘的影响)O*$中国医药指南#!#%###!%%$#!%)#!,$)#+*刘晓洁$向心方向穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘早期使用的影响研究)O*$临床医学#!#%#%%!$$#!#)#!!$)#