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1２０１５234STUVWX8YZ[\()]Z+^_‘ab?@Dcd涂传涛译，王吉耀审校（复旦大学附属中山医院消化科，上海２０００３２）关键词：胰腺囊肿；诊断；疾病管理；美国；指南中图分类号：Ｒ６５７．５２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１５）０５－０６５７－０２ＩｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｔｏＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃｙｓｔｓ（２０１５）ＴＵＣｈｕａｎｔａｏ，ＷＡＮＧＪｉｙａｏ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃｙｓｔ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ；ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．０５．００４收稿日期：２０１５－０４－１６；修回日期：２０１５－０４－２０。作者简介：涂传涛（１９７０－），男，副主任医师，博士，主要从事肝脏损伤、炎症与纤维化的研究。通信作者：王吉耀，电子信箱：ｗａｎｇ．ｊｉｙａｏ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ。 近期，美国胃肠病学会（ＡＧＡ）推荐了《无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与管理指南》并发表在２０１５年４月份《Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ》杂志上。本文就该指南推荐意见进行编译与简介。胰腺的囊性病变（ｃｙｓｔｉｃｌｅｓｉｏｎｓ）通常分为非肿瘤性（如假性囊肿）和肿瘤性两大类，后者也称为胰腺囊性肿瘤，其中有些囊性肿瘤分泌黏液，部分不分泌黏液。胰腺囊性肿瘤约占胰腺囊性病变的１０％～１５％，大约１５％的患者在接受腹部磁共振成像（ＭＲＩ）扫描检查时无意间发现胰腺囊肿。一旦发现，将会引起患者和医生的不安。然而，胰腺囊肿恶变的几率其实很低。立即开展监测评估及随之而来的干预措施可能对患者来说是有创的、昂贵的和有害的。胰腺囊肿较常见且随着年龄增长逐年增加。但目前的最佳证据表明，其进展为癌的风险很低。对胰腺囊肿临床处理的关键在于：采用可靠方法识别少数早期侵袭性癌或高度不典型增生（ｈｉｇｈ－ｇｒａｄｅｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＨＧＤ）的囊肿患者和预测哪些患者以后会发生这类病变。适时行囊肿手术切除能降低胰腺癌的病死率。然而，胰腺囊肿切除术存在一定的并发症发生率和病死率，大多数冒着风险接受手术治疗的患者其最终结果被证实是良性囊肿。理论上，医生应该能通过可靠手段识别出那些因接受手术而获益的大多数患者。问题在于目前常用的诊断手段如ＣＴ、ＭＲＩ和超声内镜（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ）引导下细针穿刺（ｆｉｎｅ－ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ＦＮＡ）细胞学检查对高危患者诊断的敏感性和特异性还不够理想。ＡＧＡ这份最新指南旨在为临床医师提供针对此类患者诸如影像学监测的最优选择及频率、超声内镜引导下细针穿刺（ＥＵＳ－ＦＮＡ）检查及手术的适应证、术后监测患者的选择、监测时间间隔及持续时间等相关问题的规范化建议。需要指出的是，该指南仅针对无症状型由影像学发现的成人胰腺囊性肿瘤。与以往推荐的胰腺囊肿若干指南不同，ＡＧＡ制订最新指南采用证据推荐分级的评估、制订与评价方法（ＧＲＡＤＥ）以及ＰＩＣＯ模式进行评价。所有涉及胰腺囊肿管理方面的证据等级评分均很低，几乎所有的资料均来源于病例报道。然而，考虑到少数胰腺囊肿预后很差，并且在新指南中必须要有这些复杂病例管理的指导原则，因此利用目前可获得的有限证据制订完善的指南显得尤为重要。该指南推荐了１０点建议，涉及４个方面问题。１ 进行随访监测相关问题（１）在所有胰腺囊肿监测项目开展之前，患者应当充分理解方案的风险与获益。与患者讨论处理方案的风险与获益，是适合于几乎所有疾病与干预措施的优质的临床规范。在该指南中尤其强调的是随访监测可能不适合部分患者或不是患者所期待的，少数患者还得容忍风险。当向患者解释囊肿可能发生恶变的概率时，他们很可能不选择随访监测。当然，对那些本来生存期有限的患者进行监测不可能获益，还有因高龄或严重疾病无手术指征的患者随访监测也是不合适的。（２）胰腺囊肿直径＜３ｃｍ且为非实质性的或胰管无扩张者，１年内行ＭＲＩ监测，若囊肿大小或形态无改变，以后每２年随访监测１次，共随访监测５年（条件性推荐，证据等级极低）。在美国胰腺囊肿发生率随年龄的增长而增加，年龄超过７０岁的更常见，高达２５％。胰腺黏液性囊腺瘤和胰腺导管癌十分罕见，在ＭＲＩ诊断为胰腺囊肿患者中，前者漏诊的比例是１０／１０万，而后者为１７／１０万。如果胰腺囊性病变经富有经验的影像学专家阅片后没有发现这两种情况，对绝大多数的患者进行随访是安全的。用腹部ＭＲＩ监测优于ＣＴ扫描，相对ＥＵＳ是无创的。随访监测时间间隔并不是基于循证依据的。（３）对于胰腺囊肿存在至少２个高危征象者，如直径≥３ｃｍ、７５６涂传涛，等．《２０１５年美国胃肠病学会无症状肿瘤性胰腺囊肿的诊断与管理指南》简介主胰管扩张或呈实质性改变，应行ＥＵＳ－ＦＮＡ检查（条件性推荐，证据等级极低）。系统回顾提示，囊肿直径≥３ｃｍ、主胰管扩张和囊肿呈实质性改变与囊肿恶变的风险增加有关。应及时行ＥＵＳ－ＦＮＡ检查。（４）经ＥＵＳ－ＦＮＡ检查无阳性结果的患者，应在１年后行ＭＲＩ监测，随后每年进行监测，确保无恶性倾向的变化（条件性推荐，证据等级极低）。ＥＵＳ和ＦＮＡ的敏感性不高，但这足以抵消了胰腺囊性病变发生恶变的低发生率。ＥＵＳ－ＦＮＡ结果的阴性预测值尽管达不到１００％，但还是相当高的。（５）当囊肿性质出现明显的变化，包括囊肿出现实质性成分、胰管进行性扩大和（或）囊肿直径≥３ｃｍ，是行ＥＵＳ－ＦＮＡ检查的指征（条件性推荐，证据等级极低）。技术回顾提示囊肿增大不是具有统计学意义的恶变风险因素。关于囊肿随访过程中发现胰管扩张或囊肿新出现实质性成分的恶变风险尚缺乏相关的临床资料，因此在随访过程中具有这些特征的患者谨慎推荐采用ＥＵＳ－ＦＮＡ再评估。２ 何时能停止胰腺囊肿监测？（６）囊肿监测５年后若无临床意义的特征性改变，或患者不再具有外科手术指征，可以停止对胰腺囊肿的随访监测（条件性推荐，证据等级极低）。文献综述提示胰腺囊肿恶性转变的风险大约每年０２４％，这是对所有囊肿的估计，其中还包括那些经过一段时间随访发生变化的囊肿。在随访５年期间无明显变化的囊肿发生癌的风险应该更低。对于那些存在恶变低风险的稳定性囊肿患者应当权衡监测的费用与手术的风险。之所以作出条件性推荐是因为一些存在其他危险因素的患者（如胰腺癌的家族史、囊肿存在可疑变化），在与医生充分沟通后可能选择继续随访监测更长时间。３ 何时进行手术治疗？（７）当患者的囊肿呈实质性变且胰管扩张和（或）ＥＵＳ和ＦＮＡ检查为实质性特征时，应当行手术治疗以降低由于癌变引起的死亡风险（条件性推荐，证据等级极低）。经ＥＵＳ－ＦＮＡ细胞学检测阳性对诊断癌变具有很高的特异性，结合影像学典型特征，囊肿恶变的风险就更高了。同样，若囊肿同时具有实变成分和胰管扩张（经ＥＵＳ和ＭＲＩ同时证实），即使细胞学检测不是阳性结果，诊断恶变的特异性也是很高的。值得强调的是尚无多个高危特征对恶变风险影响的资料，然而，就医学的诸多领域，多个危险因素在增加现有疾病的风险方面至少存在累积效应。总体而言，在胰腺囊肿高度选择的人群，１５％的患者存在侵袭性癌。基于此，在这些有选择的人群中手术的获益超过其风险。（８）若胰腺囊肿患者考虑手术治疗，应转入具有资质的胰腺外科医疗中心（强烈推荐，证据等级极低）。系统综述结果显示，较大型的胰腺中心进行胰腺手术的即刻病死率和长期病死率更低。４ 手术后监测（９）对于存在侵袭性的恶性肿瘤或不典型增生的胰腺囊肿患者，行手术切除后，应每２年进行１次残余胰腺的ＭＲＩ随访监测（条件性推荐，证据等级极低）。虽无任何证据支持这一观点，但那些胰腺部分区域缺失的患者更易于发生胰腺癌。因此，理所当然的应当对这类囊肿切除术后患者进行监测，除非是整个胰腺切除。通常每２年随访１次是合理的，长期随访直至有手术指征。对于侵袭性癌切除术后患者，医师可能选择更频繁地监测，尤其是担心病灶切除不彻底的患者。（１０）对于无高度不典型增生或无恶变的胰腺囊肿患者，囊肿切除术后不建议常规监测（条件性推荐，证据等级极低）。这类人群尚无系列病案分析结果报道。该推荐意见适合那些不存在混合型导管内黏液性乳头状肿瘤（ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｐａｐｉｌｌａｒｙｍｕｃｉｎｏｕｓｎｅｏｐｌａｓｍｓ，ＩＰＭＮ）和没有胰腺癌家族史的患者。总之，胰腺囊肿常见并随年龄增长而增加，但这些囊肿发展至侵袭性腺癌是罕见的。胰腺囊肿管理策略旨在：防止侵袭性癌的形成和（或）一旦出现侵袭性恶变时及早予以切除。目前的临床实践基于微弱的循证依据，绝大部分资料来源于病案报道与分析。该版关于无症状型黏液性胰腺囊肿最新指南与之前公布的若干指南在以下方面有所不同：①新指南推荐对于任何大小胰腺囊肿随访监测间隔周期为２年，随访监测５年后，若囊肿大小无变化可停止随访监测；②新指南推荐只要ＭＲＩ的特征性改变得到ＥＵＳ的进一步证实即可手术治疗，并推荐在较大型的胰腺手术中心进行；③新指南推荐术后病理证实无侵袭性癌或不典型增生者，术后无需进一步监测。毋庸置疑，该指南基于大量文献综述与分析，这些推荐意见势必存在一些争议性问题，比如主张不必频繁的监测，对行ＥＵＳ和（或）手术治疗的指征设置了较高的门槛。然而，坚定的遵循指南应该会减少患者的意外伤害，同时降低医疗服务成本。［本文首次发表于：Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２０１５，１４８（４）：８１９－８２２］ 引证本文：ＴＵＣＴ，ＷＡＮＧＪＹ．ＩｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｔｏＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｃＣｙｓｔｓ（２０１５）［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０１５，３１（５）：６５７－６５８．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）涂传涛，王吉耀．《２０１５年美国胃肠病学会无症状肿瘤性胰腺囊肿的诊断与管理指南》简介［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０１５，３１（５）：６５７－６５８．（!#$%)’*）８５６临床肝胆病杂志第３１卷第５期２０１５年５月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３１Ｎｏ．５，Ｍａｙ．２０１５