内镜治疗与断流术治疗门静脉高压的效果比较-白兰

)*+,r@+,}~(白　兰，郭晓钟，李宏宇（沈阳军区总医院消化内科，沈阳１１０８４０）摘要：目的　比较内镜治疗与断流术对门静脉高压的治疗效果。方法　收集２０１０年１月－２０１２年１月沈阳军区总医院１０１例肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料，其中内镜下联合治疗５３例（内镜组），断流术治疗４８例（断流术组），比较两组患者肝功能、脾亢变化以及术后再出血率和并发症情况。计量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，计数资料采用例数或百分率表示，两组间比较计量资料采用ｔ检验，计数资料采用χ２检验。结果　内镜组术后肝脏储备功能较术前变化不明显（Ｐ值均＞００５）；断流术组术后白蛋白水平与术前比较下降，差异均有统计学意义（ｔ＝２．５１２，Ｐ＜０．０５）；内镜组术后白细胞、血小板与术前相比变化不明显（Ｐ值均＞０．０５），断流术组术后白细胞、血小板与术前相比升高，差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）；两组术后累计再出血率比较３个月７．５％和６．２％（χ２＝０．０６６，Ｐ＞０．０５），６个月７．５％和８．３％（χ２＝０．０２１，Ｐ＞０．０５）及１年９．４％和８．３％（χ２＝０．０３８，Ｐ＞００５）；两组术后并发症发生率分别为２４．５％和５０％，差异有统计学意义（χ２＝７．０４０，Ｐ＜０．０５）。结论　肝硬化门静脉高压内镜联合治疗与断流术相比，内镜治疗对患者损伤小，术后肝功能变化不明显，术后并发症发生率低；对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血合并脾功能亢进明显的患者，可行断流术。关键词：食管和胃静脉曲张；高血压，门静脉；肝硬化；治疗中图分类号：Ｒ６５７．３４　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１４）１２－１２８３－０４ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎａｎｄｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＢＡＩＬａｎ，ＧＵＯＸｉａｏｚｈｏｎｇ，ＬＩＨｏｎｇｙｕ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｅｎｙａｎｇＭｉｌｉｔａｒｙＡｒｅａ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０８４０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ１０１ｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓａｎｄｖａｒｉｃｅａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１０ｔｏＪａｎｕａｒｙ２０１２ｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．Ｆｉｆｔｙ－ｔｈｒｅｅｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎ，ａｎｄｆｏｒｔｙ－ｅｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈａｎｇｅｓｉｎｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅｒａｔｅｏｆｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａａｎｄｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄａｓｗｅｌｌ．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄａｔａｗｅｒｅｅｘｐｒｅｓｓｅｄａｓｍｅａｎ±ＳＤ，ａｎｄｃａｔｅｇｏｒｉｃａｌｄａｔａｗｅｒｅｅｘｐｒｅｓｓｅｄａｓｎｕｍｂｅｒｏｆｃａｓｅｓｏｒｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｍａｄｅｂｙｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ－ｓａｍｐｌｅｓｔｔｅｓｔ，ａｎｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃａｔｅｇｏｒｉｃａｌｄａｔａｗａｓｍａｄｅｂｙｃｈｉ－ｓｑｕａｒｅｔｅｓｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｓｈｏｗｅｄｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｃｈａｎｇｅｓｉｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅｔｈｅａｌｂｕｍｉｎｌｅｖｅｌｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄｉｎｔｈｅｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（ｔ＝２５１２，Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｃｈａｎｇｅｓｉｎｔｈｅｃｏｕｎｔｓｏｆｗｈｉｔｅｂｌｏｏｄｃｅｌｌｓａｎｄｐｌａｔｅｌｅｔｓｉｎｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＞０．０５），ｂｕｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｃｒｅａｓｅｓｉｎｔｈｅｃｏｕｎｔｓｏｆｗｈｉｔｅｂｌｏｏｄｃｅｌｌｓａｎｄｐｌａｔｅｌｅｔｓｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄｉｎｔｈｅｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒａｔｅｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅ：３ｍｏｎｔｈｓ，７．５％ｖｓ６２％（χ２＝０．０６６，Ｐ＞０．０５），６ｍｏｎｔｈｓ，７．５％ｖｓ８．３％（χ２＝０．０２１，Ｐ＞０．０５），ａｎｄ１ｙｅａｒ，９．４％ｖｓ８．３％（χ２＝０．０３８，Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅ２４．５％ａｎｄ５０％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（χ２＝７．０４０，Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎｃａｕｓｅｓｆｅｗｅｒｍｉｃｒｏｌｅｓｉｏｎｓ，ｐｒｅｓｅｒｖｅｓｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄｌｅａｄｓｔｏａｌｏｗｅｒｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｆｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍｉｓｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎｔｈｅｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓａｎｄｖａｒｉｃｅａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｃａｎｂｅｕｓｅｄｔｏｃｏｎｔｒｏｌｔｈｅｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｅｓｏｐｈａｇｅａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ；ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｐｏｒｔａｌ；ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．１２．０１２收稿日期：２０１４－０５－１６；修回日期：２０１４－０７－０４。作者简介：白兰（１９８６－），女，医师，主要从事上消化道出血的研究。通信作者：李宏宇，电子信箱：[e-mail]。　　肝硬化是各种慢性肝病发展到晚期的必然结果，失代偿期肝硬化以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的并发症之一，每年出血率为５％～１５％，６周内病死率约为２０％，首次出血后若未３８２１白兰，等．内镜治疗与断流术治疗门静脉高压的效果比较经积极治疗，随后１～２年内有６０％以上会再出血［１－２］。随着多种治疗方法的出现及应用，选择哪种治疗方法更为有效即成为许多学者关注的焦点。回顾性分析本院行内镜治疗和断流术患者的临床资料，比较２种治疗方法的疗效。１　资料与方法１．１　一般资料　收集２０１０年１月－２０１２年１月本院因呕血和（或）黑便入院患者１０１例，ＣＴ或Ｂ超结果提示肝硬化，胃镜提示中、重度食管、胃底静脉曲张，均行内镜下联合治疗（套扎术联合硬化术）或外科断流术。具体情况如下：内镜组５３例，其中男３５例，女１８例；男∶女＝１９４∶１；年龄２８～７４岁，平均（４８８９±１０．５０）岁。其中肝炎肝硬化３５例，酒精性肝硬化１２例，其他病因肝硬化６例。断流术组４８例，其中男３１例，女１７例；男∶女＝１．８２∶１；年龄１９～６１岁，平均（５４．７８±１０．１３）岁。其中肝炎肝硬化３０例，酒精性肝硬化１０例，其他病因肝硬化８例。１．２　治疗方法　内镜组：常规胃镜检查观察食管、胃及十二指肠，然后将内镜退至食管仔细观察曲张静脉程度、颜色、有无糜烂、出血，确定结扎部位，向上呈螺旋状套扎，每次４～６环，套扎后７～１０ｄ左右给予硬化剂治疗（聚桂醇，每次用量１６～３０ｍｌ）。间隔１周注射１次，每例１～４次，直至曲张静脉消失。术后禁食２４ｈ，常规应用抑酸剂及生长抑素，密切观察生命体征，有无出血征象。断流术组：全麻下左侧经肋缘下切口进腹，切除脾脏，并将贲门及胃底周围血管离断，完全断离结扎胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。游离食管下段８～１０ｃｍ断离结扎食管支、高位食管支及异位高位食管支。左膈下均放置引流管引流。１．３　统计学方法　应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件分析数据。计量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料采用例数或百分率表示，两组间比较采用χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２　结果２．１　肝功能情况　采用Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级标准［３］内镜组Ａ级８例、Ｂ级４３例、Ｃ级２例。断流术组Ａ级７例、Ｂ级４０例、Ｃ级１例。两组患者术前的总胆红素（ＴＢｉｌ）、白蛋白（Ａｌｂ）、凝血酶原时间（ＰＴ）及ＡＬＴ差异均无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５）（表１）。表１　两组患者术前肝功能情况比较（ｘ±ｓ）项目内镜组断流术组ｔ值Ｐ值ＴＢｉｌ（μｍｏｌ／Ｌ）Ａｌｂ（ｇ／Ｌ）ＰＴ（ｓ）ＡＬＴ（Ｕ／Ｌ）２５．３９±１９．２７３２．４２±７．６１１５．９８±３．０３３０．１７±２２．１７２３．０７±１４．５３３４．６４±５．６５１６．４４±２．０６２６．１１±１２．６４０．６７８－１．６５６－０．８８５１．１１６＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５２．２　两组患者术前外周白细胞及血小板情况　两组患者术前外周白细胞及血小板差异均无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５）（表２）。表２　两组患者术前脾亢情况比较（ｘ±ｓ）项目内镜组断流术组ｔ值Ｐ值白细胞（１０９／Ｌ）血小板（１０９／Ｌ）２．４±１．２４１．２８±２１．８１２．１±０．９５５．０６±２６．０９１．４１１－１．８９５＞０．０５＞０．０５２．３　肝功能变化　至手术之日起３个月后复查肝功能、凝血项及血常规等指标。内镜组术后ＣｈｉｌｄＡ级７例、Ｂ级４４例、Ｃ级２例。断流术组术后Ａ级５例、Ｂ级３９例、Ｃ级４例。内镜组术前术后ＴＢｉｌ、Ａｌｂ、ＰＴ及ＡＬＴ比较差异均无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５）（表３）。断流术组术前术后ＴＢｉｌ、ＰＴ及ＡＬＴ比较差异均无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５），术后Ａｌｂ较术前下降，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）（表４）。表３　内镜组术前术后肝功能变化情况（ｘ±ｓ）项目术前术后ｔ值Ｐ值ＴＢｉｌ（μｍｏｌ／Ｌ）Ａｌｂ（ｇ／Ｌ）ＰＴ（ｓ）ＡＬＴ（Ｕ／Ｌ）２５．３９±１９．２７３２．４２±７．６１１５．９８±３．０３３０．１７±２２．１７３１．１４±１０．１８３１．３７±４．９６１６．０９±４．３０２９．５２±１６．６４－１．９１９０．８４１－０．１５２０．１７１＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５表４　断流术组术前术后肝功能变化情况（ｘ±ｓ）项目术前术后ｔ值Ｐ值ＴＢｉｌ（μｍｏｌ／Ｌ）Ａｌｂ（ｇ／Ｌ）ＰＴ（ｓ）ＡＬＴ（Ｕ／Ｌ）２３．０７±１４．５