十二指肠镜、电子胆道镜和腹腔镜序贯治疗胆总管结石合并胆囊结石834例临床观察-张磊

-/／9:;6q?i.:?L?８３４!张　磊，宋晓静，周文策，朱克祥，朱晓亮，孟文博，李　汛（兰州大学第一医院普外二科，兰州７３００００）　　摘要：目的　探讨十二指肠镜、电子胆道镜和腹腔镜序贯治疗胆总管合并胆囊结石的临床疗效。方法　回顾性分析１９９９年６月至２０１０年６月间本院采用十二指肠镜、腹腔镜和电子胆道镜序贯治疗的８３４例胆总管结石并胆囊结石患者。结果　８３４例接受“二镜”（即腹腔镜、十二指肠镜）治疗，成功７９３例（９５．０８％）。４１例“二镜”治疗困难转入选择“三镜”（即腹腔镜、十二指肠镜、电子胆道镜）治疗，成功３９例（９５１２％），“三镜”治疗未取得成功的２例患者因肝门部及小网膜口严重黏连，无法显露胆总管，遂转为开腹手术治疗。８３４例患者共出现并发症２８例。结论　序贯性多镜联合技术治疗胆总管结石合并胆囊结石切实可行，并发症率低，安全可靠，值得临床推广。关键词：十二指肠镜；腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；胆囊结石病中图分类号：Ｒ５７５．６；Ｒ５７５．７　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１４）０５－０４２８－０３Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙｕｓｅｄｄｕｏｄｅｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅａｎｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓｗｉｔｈｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｓｔｏｎｅｓ：ｒｅｐｏｒｔｏｆ８３４ｃａｓｅｓＺＨＡＮＧＬｅｉ，ＳＯＮＧＸｉａｏｊｉｎｇ，ＺＨＯＵＷｅｎｃｅ，ｅｔａｌ．（ＳｅｃｏｎｄＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬａｎｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｌａｎｚｈｏｕ７３００００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙｕｓｅｄｄｕｏｄｅｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅａｎｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓｗｉｔｈｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｓｔｏｎｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｏｎ８３４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓａｎｄｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｓｔｏｎｅｓｗｈｏｒｅｃｅｉｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙｕｓｅｄｄｕｏｄｅｎｏｓｃｏｐｅ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅ，ａｎｄｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪｕｎｅ１９９９ｔｏＪｕｎｅ２０１０．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ８３４ｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｔｗｏｅｎｄｏｓｃｏｐｅｓ，ａｎｄ７９３（９５．０８％）ｈａｄｔｈｅｓｔｏｎｅｓｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｒｅｍｏｖｅｄ．Ｔｈｅｏｔｈｅｒ４１ｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｅｄｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｔｈｒｅｅｅｎｄｏｓｃｏｐｅｓ，ａｎｄ３９（９５．１２％）ｏｆｔｈｅｍｈａｄｔｈｅｓｔｏｎｅｓｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｒｅｍｏｖｅｄ．Ｔｈｅｔｗｏｆａｉｌｅｄｃａｓｅｓｈａｄｓｅｖｅｒｅａｄｈｅｓｉｏｎａｔｔｈｅｐｏｒｔａｈｅｐａｔｉｓａｎｄｌｅｓｓｅｒｏｍｅｎｔａｌｆｏｒａｍｅｎ，ｗｈｉｃｈｍａｄｅｂｉｌｅｄｕｃｔｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎｉｍｐｏｓｓｉｂｌｅ，ａｎｄｗｅｒｅｔｈｅｎｔｒｅａｔｅｄｂｙｌａｐａｒｏｔｏｍｙ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｓｅｅｎｉｎ２８ｏｆｔｈｅ８３４ｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙｕｓｅｄｅｎｄｏｓｃｏｐｅｓｉｓｆｅａｓｉｂｌｅａｎｄｓａｆｅａｎｄｃａｕｓｅｓｆｅｗｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓａｎｄｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｓｔｏｎｅｓ，ａｎｄｉｔｈｏｌｄｓｐｒｏｍｉｓｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｄｕｏｄｅｎｏｓｃｏｐｅｓ；ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓ；ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅｓ；ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．０５．０１１收稿日期：２０１３－０９－０２；修回日期：２０１３－０９－２７。作者简介：张磊（１９７８－），男，副主任医师，主要从事肝胆疾病的临床研究。通信作者：李汛，电子信箱：[e-mail]。　　临床上胆系结石患者十分多见，我国成年人胆囊结石的患病率为７％～１０％，其中１０％～１５％胆囊结石患者同时合并胆总管结石［１］。随着内镜技术的成熟与发展，胆总管结石合并胆囊结石可以用内镜下逆行胰胆管造影术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）联合腹腔镜治疗，但有时病情复杂，单靠一种或两种内镜有时很难达到微创治疗目的，因此须要多镜联合治疗。本研究回顾性分析１９９９年６月－２０１０年６月兰州大学第一医院采用十二指肠镜、腹腔镜和电子胆道镜序贯治疗的８３４例胆总管结石并胆囊结石患者，探讨序贯性多镜联合在治疗胆总管结石并胆囊结石的临床应用效果。现报告如下。１　资料和方法１．１　临床资料１．１．１　一般资料　选取兰州大学第一医院１９９９年６月－２０１０年６月住院的８３４例胆总管结石合并胆囊结石患者，病例选择标准：（１）术前经Ｂ超、ＣＴ、磁共振胰胆管成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｅｒｅｔｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＣＰ）明确诊断；（２）术前检查排除胆道恶性病变。排除标准：排除合并急性胰腺炎、严重感染性疾病、消化道大出血、凝血功能不全、重度食管静脉曲张、心功能不全等患者及８２４临床肝胆病杂志第３０卷第５期２０１４年５月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．５，Ｍａｙ．２０１４其他不能耐受手术的疾病。全组共８３４例，男４６６例，女３６８例；年龄３４～７９岁，平均（５６．７±７．４）岁，出现间歇性上腹疼痛８０４例，黄疸７７１例，发热７１０例，转氨酶升高７４５例，糖尿病３３例，胆总管结石直径９～２９ｍｍ，胆总管结石１～５枚，胆囊结石１～２８枚，直径２～３４ｍｍ。１．１．２　手术设备　本组采用型号为Ｏｌｙｍｐｕｓ－Ｓ６的电视腹腔镜系统、型号为Ｏｌｙｍｐｕｓ－ＪＦ２４０的电子十二指肠镜、型号为Ｏｌｙｍｐｕｓ－Ｔ２０的电子胆道镜系统，德国产型号为ＷＯＭＵ１００的激光碎石器、美国产型号为Ｏｈｍｅｄａ的麻醉机器、型号为Ｂｍｌ－４Ｑ的取石网篮，碎石网篮，另有结石取石钳等。１．２　操作方法１．２．１　术前准备　ＥＲＣＰ术前禁食水６ｈ；腹腔镜下胆囊切除术术前禁食水１２ｈ；胆总管切开取石术前禁食水１２ｈ，留置导尿管，不常规置胃管。合并胆囊炎，特别是胆管炎者应予以抗炎、退黄、保肝等治疗，行术前常规检查明确有无手术禁忌证。１．２．２　手术步骤　全组患者治疗包括３个方面：（１）术前经ＥＲＣＰ取石治疗，术后２～３ｄ，复查血、尿淀粉酶正常后择期行腹腔镜下胆囊切除术。（２）ＥＲＣＰ取石失败，则行内镜下鼻胆管引流术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）治疗，择期行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石。１）若胆总管结石直径＞１．０ｃｍ，且胆道镜探查明确肝内、外胆管结石已取尽，胆总管壁炎症、水肿较轻，胆总管壶腹部、十二指肠乳头无水肿及狭窄，胆总管乳头开口处通畅，可见水流能够迅速进入十二指肠则以４－０可吸收线一期间断缝合胆总管。２）若胆管炎症重，一期缝合胆总管胆瘘风险高，则拔除鼻胆管，常规留置Ｔ管，术后１周行Ｔ管造影，确定无结石残留后于术后４周拔除Ｔ管，有结石残留则于术后６周用胆道镜取石［２］。（３）以上“三镜”治疗未取得成功则转为开腹手术治疗。１．２．３　术后观察及处理　术后当日禁食，观察腹部症状及体征。术后第１天复查血常规、生化、血尿淀粉酶，如无明显升高，进流质食物，如怀疑胆道探查术后急性胆管炎则加强抗炎治疗；术后第２天，进半流质，必要时行鼻胆管造影以排除胆道残余结石；术后第３天，胆管一期缝合者可拔除鼻胆管。术后１周行Ｔ管造影。在观察过程中，如果腹痛明显，血尿淀粉酶较高，怀疑ＥＲＣＰ后急性胰腺炎，则延长禁食时间，并针对胰腺炎进行治疗。观察并记录患者的手术时间、术中出血量、住院天数及术后并发症情况。２　结果２．１　多镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石的结果　８３４例接受“二镜（即腹腔镜、十二指肠镜）”治疗，成功７９３例，成功率９５０８％。４１例“二镜”治疗困难转入选择“三镜（即腹腔镜、十二指肠镜、电子胆道镜）”治疗，成功３９例，成功率９５．１２％，其中，２９例术中一期缝合胆总管，术后２～３ｄ经鼻胆管造影无结石残留，拔除鼻胆管出院。１０例患者因胆管炎症重，术中留置Ｔ管，术后１周行Ｔ管造影，８例确定无结石残留后于术后４周拔除Ｔ管，２例术后６周再次用胆道镜取石成功。“三镜”治疗未取得成功的２例患者因术中发现肝门部及小网膜口严重黏连，无法显露胆总管，遂转为开腹手术治疗。患者住院时间５～１１ｄ，平均住院时间为（７．１±３．４）ｄ。２．２　多镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石的并发症统计　“二镜”治疗组，急性胰腺炎发生率分别为２７５％（２３例），乳头出血发生率为０．３５％（３例），未发生胆漏。“三镜”治疗组急性胰腺炎发生率分别为４８％（２例），未发生胆漏，未发生乳头出血，全组患者均未发生乳头穿孔。全组患者术后胰腺炎、乳头出血均经保守治疗后治愈出院。３　讨论随着内镜技术与腔镜技术的日益发展和在胆道手术中的广泛应用，多镜联合广泛用于治疗胆总管结石合并胆囊结石［２］。大多有３种方式：（１）同时行腹腔镜和胆道镜的二镜联合手术；（２）同时行腹腔镜和十二指肠镜的二镜联合手术；（３）同时行腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜的三镜联合手术。由于胆总管结石大小、数目、质地、是否嵌顿等，内镜取石的难易程度不尽相同，二镜联合有其固然缺陷。ＥＲＣＰ联合腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）已经成为临床治疗胆总管结石合并胆囊结石的主要手段之一［３］。ＥＲＣＰ是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂从而逆行显示胰胆管，是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ＥＲＣＰ的基础上，可行十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下胆汁内引流术等治疗，乳头预切开可提高困难插管成功率［４］，术后联合腹腔镜下胆囊切除术可达到微创目的。本研究中，患者接受“二镜”治疗，成功率９５０８％。与国内外报道相符合。二镜联合治疗的优点在于：（１）创伤小、恢复快；（２）保证了胆道的完整性和正常生理功能；（３）降低了急性胆管炎的急诊手术率，也相对降低了病死率。近年有报道［５－６］ＬＣ＋腹腔镜胆总管探查术（ＬＣＢＤＥ）也具有成功率高、创伤小、并发症少等优点，９２４张磊，等．十二指肠镜、电子胆道镜和腹腔镜序贯治疗胆总管结石合并胆囊结石８３４例临床观察目前也被认为是治疗胆总管结石的最佳方法［７］。本研究中，４１例ＥＲＣＰ取石失败的患者留置ＥＮＢＤ后术中应用电子胆道镜行胆总管探查，成功３９例，成功率９５．１２％。治疗效果良好，未出现出血、胆漏等并发症，术后恢复顺利。腹腔镜胆总管探查术的优点在于：患者体位和腹壁操作孔的位置同ＬＣ，手术可一次性完成。而且电子胆道镜的应用可使胆道探查术后残余结石的发生率大大降低。腹腔镜联合术中胆道镜在切除胆囊的同时能对胆道进行有效检查［８］。对于胆总管探查术后是否弃用Ｔ管直接行一期缝合仍较难抉择。近年来多项研究表明，留置“Ｔ”管可导致胆汁大量丢失，引起水电解质酸碱失衡等并发症。胆总管一期缝合术报道逐渐增多［９－１０］。