搜索
官网：在众多心脑血管疾患和血栓栓塞疾患患者中推荐长期使用抗栓治疗，包括抗凝和抗血小板治疗。但抗栓治疗会增加内镜下治疗的出血风险，而停用抗栓药物，发生血栓栓塞后遗症的风险又会上升，目前已成为临床工作中的一大难题。英国胃肠病学会（BSG）在2008年曾发布过对于正在进行抗栓治疗的患者如何进行内镜下检查及治疗的指南，2011年欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）也发布了相关指南，但随着时间的推移，有很多新的抗凝药物被推荐应用于临床，使得内镜医生对该类患者进行内镜下治疗缺乏理论依据。英国伍尔弗汉普顿新十字医院内窥镜检查部主任Veitch教授牵头，由BSG和ESGE成员、血液病学医师、心脏病学介入医师以及来自欧洲抗凝慈善机构的患者代表共同参与拟订，对之前发表的两部指南进行了整合，并增加了新的内容，指南发表于2016年2月的Endoscopy杂志上。进行抗栓治疗的患者行内窥镜检查的风险主要取决于出血及中断抗栓治疗所带来的血栓形成的风险。衡量存在矛盾的两者风险的高低及准确判断患者的获益是制定指南的主要判断依据。现将指南具体推荐内容总结如下。低风险内镜下操作包括诊断性检查进行或不进行活检、胆道或胰腺支架植入、超声内镜诊断、仪器辅助小肠镜检查。1.抗血小板药物（1）进行内镜下粘膜剥离术（ESD）、创面2cm的结肠内镜下粘膜切除术（EMR）、上消化道EMR和壶腹部局部切除术的患者，需根据患者个体情况，评估血栓形成和出血的风险后，决定是否停用阿司匹林（低质量，弱推荐）；（2）除上述情况外的所有内镜操作，均建议继续使用阿司匹林（中等质量，强烈推荐）。2.华法林（1）对于进行低风险操作并服用华法林的患者，建议术前1周检查INR值，INR值1.5时继续使用日常剂量华法林；（2）当1.5INR值5时减少每日华法林的用量直至INR值1.5；（3）当INR值5时，建议患者向抗凝门诊或血液科医师咨询。3.直接口服抗凝剂（DOAC）常用药物包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。官网：（1）进行低风险内镜检查者，建议在检查当日省略早晨需口服的抗凝药物（极低质量，弱推荐）。高风险内镜下操作包括各种息肉切除术、ERCP下行括约肌切开术、壶腹部局部切除术、EMR/ESD、狭窄扩张术、静脉曲张治疗术、经皮内镜下胃造瘘术、超声内镜引导下细针穿刺术、食管、小肠或结肠支架放置。1.抗血小板药物（1）对于高风险内镜操作而血栓形成风险较低的患者：推荐在行内镜检查前5天中断P2Y12受体拮抗剂药物（如氯吡格雷）使用（中等质量，强烈推荐）；其中双联抗血小板治疗的患者，建议继续服用阿司匹林（低质量，弱推荐）。低血栓形成风险患者包括缺血性心脏病无冠脉支架植入者、脑血管疾病者、外周血管疾病者；（2）对于需进行高风险内镜操作同时存在血栓形成高风险的患者（主要指冠脉支架植入者）：建议继续服用阿司匹林并与心内科专科医师共同讨论停用P2Y12受体拮抗剂药物的收益以及存在的风险（高质量，强烈推荐）；通常建议冠脉药物涂层支架植入时间超过12个月、裸露金属冠脉支架植入时间超过1个月者建议内镜治疗前5天停用P2Y12受体拮抗剂药物。2.华法林（1）对于高风险内镜操作而血栓形成低风险的患者，建议检查进行前5天停用华法林（高质量，强烈推荐），建议检查时INR值1.5（低质量，强烈推荐）；在检查进行后当天晚上开始服用日常剂量的华法林；并在检查后1周后复查INR值，确保使用抗凝药物足量；此类低血栓形成风险患者主要包括主动脉的假体金属瓣膜、异种材料心脏瓣膜、没有瓣膜病变的房颤、近3个月内未发生过静脉血栓栓塞，当有血栓形成倾向的症状出现时，需与心内科专科医师共同判断。（2）对于高风险内镜操作同时存在血栓形成高风险的患者，建议在行内镜检查前5天停用华法林（低质量，强烈推荐），并在停用华法林后使用低分子肝素替代治疗2天，最后一次使用低分子肝素的时间距离行内镜操作的时间间隔需≥24小时，在结束内镜下操作当晚恢复服用常规剂量的华法林，并继续使用低分子肝素直至INR值1.5；血栓形成高风险是指在二尖瓣位置有金属假体瓣膜、存在人工瓣膜合并房颤、二尖瓣狭窄合并房颤、在3个月内发生过静脉血栓栓塞。（3）所有使用华法林抗凝治疗的患者，内镜操作后出血的几率均比未进行抗凝治疗的患者高，需在术后密切观察出血情况（低质量，强烈推荐）。官网：直接口服抗凝剂（DOAC）（1）建议最后一次口服抗凝药物的时间与进行检查的时间间隔超过48小时（极低质量，强烈推荐）；（2）对于肌酐清除率（CrCl）或估算肾小球滤过率（eGFR）为30～50ml/min时，服用达比加群酯的患者，建议最后一次服药时间与进行检查的时间间隔为72小时（极低质量，强烈推荐）；（3）对于肾功能迅速恶化的患者，需向血液科专科医师进行咨询（低质量，强烈推荐）。内镜操作术后在充分评估出血和血栓形成的风险后，建议术前停止抗凝治疗的患者，术后48小时后再恢复抗凝治疗方案。