大肠癌

大肠癌大头医生编辑整理英文名称carcinomaoflargeintestine类别肿瘤科/腹部肿瘤/肠道肿瘤/大肠肿瘤ICD号C18概述大肠癌(carcinomaoflargeintestine)是我国的常见肿瘤之一，也是近二三十年来发病率上升最快的肿瘤之一。根据各地的死亡回顾调查显示，目前大肠癌已位居恶性肿瘤死因的第4、5或6位，而随着经济的发展、生活水平的提高和生活方式的改变，其发病率还将呈不断上升的趋势。有关大肠癌的基础和临床研究目前都进展很快。虽然同其他消化系统癌症相比，由于大肠癌的生物学恶性行为较低而使手术切除后的5年生存率平均可达40%～60%，但从全国范围来看，各地在大肠癌的治疗水平上仍存在一定的差异，因此，进一步提高临床医师对大肠癌的总体诊治水平仍然十分必要。概述其中，认识大肠癌的癌前病变，早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。而针对近年来大肠癌发病年龄的老龄化趋向以及大肠癌的多原发和一定的遗传倾向等特点，也需要我们临床医师在大肠癌的诊断、治疗和预防等方面的对策上作相应的改变。对大肠癌发生肝、肺等转移者的积极治疗以及化疗在大肠癌综合治疗中的应用价值等问题的看法，也值得引起我们的重视。虽然大肠癌是发病率正在较快增长的常见癌症，但由于约80%的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来，而结肠镜的应用和发展为大肠腺瘤的检出、摘除提供了满意的方法，因此与其他癌症相比，大肠癌又是一种可以预防，发病可望控制和减少的癌症。概述日后基因检查技术的发展可望在人群中较为方便地筛查出大肠癌高危人群。而螺旋CT结肠镜检查技术的发展有可能使结肠检查成为一种快捷、安全、无痛苦并易为患者接受的检查。大肠癌的治疗仍将依赖手术。由于外科医师面临的大肠癌患者中有30%～50%为70岁以上的老年患者，因此内科、麻醉科等的发展和配合将是众多老年患者得到安全、有效治疗的关键。化疗可以提高肿瘤的疗效，新的化疗药物的开发和应用有望对减少和治疗大肠癌术后的复发转移起积极的作用。概述肿瘤基因的研究可能在将来为选择、决定化疗方案提供有意义的参考依据。流行病学在过去的20多年中，大肠癌的发病数和死亡数在世界大多数国家和地区都呈上升趋势。如1993年法国里昂国际癌症研究所Parkin等报道，1985年全世界共有新发癌症病例762万，其中大肠癌67.8万，占8.9%，已成为第4位常见癌症(顺序为：肺癌89.6万，胃癌75.5万，乳腺癌72.0万，大肠癌67.8万)，和1980年相比，5年之中全世界每年大肠癌新发病例增加了18.4%；而中国在1985年癌症新发病例152.33万，其中大肠癌9.12万，占6.0%，为第5位常见癌症(顺序为：流行病学胃癌26.11万，肺癌16.85万，食管癌14.17万，肝癌13.75万，大肠癌9.12万)，和1980年相比，5年之中每年新发病例增加了14.3%。近年的流行病学资料显示，2000年全世界有70万人患大肠癌，大肠癌已上升为全球第3位最常见的癌症，占全部癌症新发病例数的9.4%。其中50万人死于大肠癌，占癌症死亡数的7.9%。虽然如此，大肠癌的发病率和死亡率在世界各地却差异很大，发病高的地区与发病低的地区可相差10～20倍。在经济发达的国家和地区大肠癌十分常见，如北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地大肠癌的粗发病率可达每年50/10万～60/10万人口，一般为第1～4位的常见癌症。流行病学其中，有资料显示约6%的美国人在其一生中将患大肠癌。东欧和南欧、拉丁美洲等一些经济较发达的国家或城市，以及出生在欧洲和北美的以色列犹太人的发病率居中。亚洲、非洲和大多数拉丁美洲的发展中国家的发病率则最低，如在西非、南亚等地区大肠癌的粗发病率为每年1.3/10万～2.9/10万人口。在我国，大肠癌发病率和死亡率的地理分布特征为：沿海地区(东部地区)比内陆(西北地区)高发，其中又以经济发展迅速的长江中下游地区的大肠癌发病率和死亡率最高。流行病学据上海市统计，1962年、1979年、1990年时大肠癌粗发病率分别为8.7/10万、19.6/10万、28.2/10万人口，但2000年时已达40.8/10万人口，为1979年的2.1倍。其发病率在男性恶性肿瘤中居第3位(40.4/10万)，仅次于肺癌(83.4/10万)、胃癌(56.9/10万)，在女性中占第2位(41.3/10万)，仅次于乳腺癌(56.2/10万)。目前，在上海市区所有恶性肿瘤中大肠癌占12.4%，仅次于肺癌(18.8%)、胃癌(13.7%)，居第3位。上海市大肠癌累积发病率(0～74岁)为2.3%～2.5%，即每诞生40～42人，日后将有1人患大肠癌，且发病率还呈不断上升趋势(上海市肿瘤研究所提供资料)。流行病学虽然至今尚无全国大肠癌发病率统计资料，但据对1973～1975年和1990～1992年我国大陆的大肠癌死亡率的调查资料分析显示，1973～1975年时我国城市居民与农村居民大肠癌的死亡率分别为5.29/10万与4.35/10万，均为第6位常见癌症。1990～1992年则分别为6.98/10万与4.72/10万，均为第5位常见癌症。比较两次结果，显示在此期间城市、农村居民大肠癌死亡率分别上升了31.95%与8.51%。城市居民中大肠癌的增加明显高于农村居民，这与此期间城市经济增长较农村明显为快相关。流行病学相信随着改革开放的发展和全国各地经济的不断增长，大肠癌的发病率也将随之逐渐上升。因此，对大肠癌的防治必须予以充分的重视。流行病学的研究同时发现，在大肠癌原来就高发的地区，大肠癌发病率的上升很少，而原来发病率就较低的地区却上升显著。如英国伯明翰1970～1987年18年大肠癌的发病率在男性只上升了6.7%，女性则仅增加了0.7%。在西欧其他国家及加拿大情况也相类似。但在经济迅速崛起的国家、地区大肠癌的发病率则迅速上升。流行病学如日本的宫城县1973～1987年男性大肠癌(年龄标化发病率)平均每5年增加35%，女性则增加27%。同期东欧大肠癌(年龄标化发病率)平均每5年增加14%。上海市肿瘤研究所金凡等的研究发现，1987～1989年与1972～1974年相比，上海市区胃癌、肝癌、食管癌的发病率已趋下降，但大肠癌尤其是其中的结肠癌发病率却迅速上升(男性、女性中结肠癌分别上升84.6%与78.1%，直肠癌分别上升6.1%及8.8%)。1962年时上海市大肠癌粗发病率8.7/10万，为第7位常见癌症(顺序为：流行病学宫颈癌、胃癌、肺癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌)。1979年时大肠癌粗发病率上升至19.6/10万，为第4位常见癌症(顺序为：胃癌、肺癌、肝癌、大肠癌)。1989年时粗发病率升至28.2/10万，仅次于肺癌、胃癌而成为第3位常见癌症。1995年时大肠癌虽仍为上海市区第3位常见癌症，但粗发病率已达31.96/10万。2000年时大肠癌粗发病率更上升至40.8/10万。病因许多大肠癌流行病学的研究表明，大肠癌可能的病因是社会经济的发展、生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变密切相关，与环境、遗传等其他因素也存在相关性。1.饮食因素流行病学的研究表明，在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素，因为有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。(1)高脂肪饮食：世界范围内的调查发现，在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家，人们每天进食的脂肪量在120g以上。病因在大肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家，每人每天消费的脂肪在60～120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20～60g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的41.8%，且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人(大肠癌的发病率较美国低1倍左右)，其饮食中脂肪占总热量的12.2%，并以不饱和脂肪为主。病因我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析，同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加，其中猪肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鲜蔬菜1.6倍。1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g，在热能来源中占31.2%；郊区则分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万，与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率相似。病因一些动物实验研究也证实，高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy等用二甲肼(DMH)诱发大鼠大肠肿瘤，在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%～36%，在含20%脂肪的饮食组为64%～67%，两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食，可以增加大肠肿瘤的发病率，使肿瘤出现得更早，增加肿瘤的恶性程度和转移率，使肿瘤动物存活时间显著缩短。高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率，其可能的机制是：①脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生。病因②高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)的活性，促进致癌物、促癌物的产生。③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类，而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺，可能导致大肠癌的发生。(2)低纤维素饮食：食物纤维(dietaryfibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素。Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关。病因LaVecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用(RR＝0.5)。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现，摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关，且剂量一反应关系非常显著(P＜0.01)。分析营养素与结、直肠癌的关系发现膳食纤维起着重要的保护性作用；而饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性(趋势检验P＜0.01)，但与直肠癌无显著相关性。病因高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生，可能的机制在于：①膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物，又可使肠道通过时间缩短，减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触，从而减少患结肠癌的风险。②通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用，降低肠道的脱氧胆汁酸浓度，影响肠道脂质代谢。③改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和功能，并影响黏膜上皮细胞的生长速率，调解肠道酸碱度(通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发地区低)。病因④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害。(3)亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质，在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺，如长期接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸鱼等)。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直肠癌危险因素。病因每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍(P＜0.01)，直肠癌为2.3倍(P＜0.01)，左半结肠癌为2.1倍，右半结肠癌为1.8倍。(4)维生素：病例对照研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关，统计学检验均达到显著水平，并呈剂量反应关系。如Chiu等2003年报道维生素C、胡萝卜素、维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。McCullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随访观察结果，提示维生素D能降低男性大肠癌的发病危险(RR＝0.71，95%CI＝0.51，0.98)，钙在大肠癌的发生中具有保护作用(RR＝0.87，95%CI＝0.67，1.12)。病因(5)油煎炸食品：食物烤(炸)焦的部分(尤其是