肝胰十二指肠切除术在中晚期胆囊癌治疗中的应用-张海文

*ŒºhY6@8+./@&AB张海文，王　蒙，王传磊，解恩博，王广义（吉林大学第一医院肝胆胰外一科，长春１３００２１）摘要：胆囊癌进展迅速，早期诊断较为困难，Ｒ０切除率低，预后较差。近年来有不少大型医疗中心对累及胆总管、十二指肠、门静脉等而无远处转移的中晚期胆囊癌患者施行包括肝胰十二指肠切除术（ＨＰＤ）在内的扩大根治术，显著提高了Ｒ０切除率，延长了患者生存期，但由于ＨＰＤ的高并发症和病死率，不少外科医生依然对此缺乏信心。就ＨＰＤ在中晚胆囊癌中的应用现状!存在的问题!并发症和手术指征等问题进行了综述，认为在严格选择患者及把握手术适应证的基础上，ＨＰＤ是可行的。关键词：胆囊肿瘤；肝胰十二指肠切除术；治疗结果；综述中图分类号：Ｒ７３５．８　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１７）０７－１３９７－０３ＣｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｄｖａｎｃｅｄｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒＺＨＡＮＧＨａｉｗｅｎ，ＷＡＮＧＭｅｎｇ，ＷＡＮＧＣｈｕａｎｌｅｉ，ｅｔａｌ．（ＦｉｒｓｔＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｌｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ１３００２１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒｈａｓｍａｎｙｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｓｕｃｈａｓｒａｐｉｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｌｏｗＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅ，ａｎｄｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｅｘｔｅｎｄｅｄｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ（ＨＰＤ）ｈａｖｅｂｅｅｎｐｅｒｆｏｒｍｅｄｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｃａｒｃｉｎｏｍａｔｈａｔｉｎｖａｄｅｓｔｈｅｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔ，ｄｕｏｄｅｎｕｍ，ａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎ，ｂｕｔｗｉｔｈｎｏｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｉｎｍａｎｙｌａｒｇｅｍｅｄｉｃａｌｃｅｎｔｅｒｓ．ＴｈｉｓｐｒｏｃｅｄｕｒｅｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｔｈｅＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅａｎｄｐｒｏｌｏｎｇｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．ＢｕｔｄｕｅｔｏｔｈｅｈｉｇｈｒａｔｅｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＨＰＤ，ｍａｎｙｓｕｒｇｅｏｎｓｓｔｉｌｌｈａｖｅｌｉｔｔｌｅｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｈｉｓｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＨＰＤｉｎａｄｖａｎｃｅｄｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ｒｅｌａｔｅｄｐｒｏｂｌｅｍｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｓｕｇｇｅｓｔｓｔｈａｔＨＰＤｃａｎｂｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｓｔｒｉｃｔｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅ；ｒｅｖｉｅｗｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１７．０７．０４３收稿日期：２０１７－０１－０３；修回日期：２０１７－０３－２０。作者简介：张海文（１９９１－），男，主要从事肝脏疾病方面的研究。通信作者：王广义，电子信箱：[e-mail]。１　背景目前，全球每年新发胆囊癌患者约１４万，每年约有１０万人死于胆囊癌，早期胆囊癌若能及时手术，其１０年生存率高达９０％［１］，但胆囊癌临床表现隐匿，进展迅速，发现时多是中晚期，若未行手术治疗，５年生存率不足５％［２－３］。胆囊癌有沿胆管和向邻近脏器侵犯的倾向，且淋巴转移早期即可发生［３］，尤其易发生肝门和胰周淋巴结转移，这一特点使得Ｒ０切除变得较为困难，为提高Ｒ０切除率、延长患者生存期、改善患者生活质量，包括肝胰十二指肠切除术（ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＨＰＤ）在内的扩大根治术被实施［４－５］。早在１９世纪７０年代［６］，ＨＰＤ手术已被日本学者实施，但并发症发生率和病死率均较高，分别为９０％～１００％和２５％～２９％。近年来对肝脏等腹腔脏器的解剖结构的进一步认识及各种先进手术器械的发明和使用，为安全实施ＨＰＤ手术提供了必要的前提，目前这一比例已降至３０％～４３％和０～１４％［７］。２　ＨＰＤ临床疗效及现状Ｌｉｍ等［８］对２３例中晚期胆道恶性肿瘤（１０例胆囊癌、１３例胆管癌）行ＨＰＤ手术，围手术期死亡３例，院内病死率１３％。胆囊癌中，ＮＯ．１３淋巴结转移４例，邻近胆道受侵４例，邻近脏器受侵２例，Ｒ０切除率分别为１００％、７５％、１００％，中位生存期９个月，１、３、５年生存率分别为５０％、２０％、１０％，取得较为满意的效果。在所有患者当中，Ｒ０切除组３年和５年生存率分别为３９．２％和３１．４％，这一比例在Ｒ１切除组为１６７％和０，疗效显著，也进一步佐证了Ｒ０切除可延长患者生存期。Ｔｏｍｏｋｉ等［９］对近年来不同医疗中心施行的ＨＰＤ手术进行回顾，结果显示：（１）２２例晚期胆道恶性肿瘤（９例胆囊癌，１３例胆管癌）行ＨＰＤ手术，围术期无死亡，胆囊癌５年生存率１８％；（２）２８例晚期胆道恶性肿瘤（１１例胆囊癌，１７例胆管癌）行ＨＰＤ手术，围手术期共死亡６例，病死率２１％，胆囊癌５年生存率为９％；（３）２６例胆道恶性肿瘤（９例胆囊癌，１７例胆管癌）行根治性手术，胆囊癌５年生存率达２５％，相比未行手术治疗５年生存率不足５％的现状［２－３］，ＨＰＤ手术显示出了巨大的优势。７９３１张海文，等．肝胰十二指肠切除术在中晚期胆囊癌治疗中的应用在Ｙｕｓｕｋｅ等［１０］的研究中，行ＨＰＤ手术、肝大部分切除术、未行手术治疗的胆囊癌患者其５年生存率分别为３４．６％、２１．１％、０，预后差异显著。一个特殊的情况应当引起注意。在Ｆｅｒｎａｎｄｅｓ［１１］的研究中，对７例行ＨＰＤ的胆囊癌患者进行随访，其中１例存活６年，１例存活９年（二者均未复发且仍然在世）。在Ｙａｓｕｋｅ等［１０］的报道中，９例行ＨＰＤ手术的患者中有２例存活已超过５年。Ｔｏｍｏｋｉ等［９］在总结几十年来ＨＰＤ的经验时谈到对特定的患者行ＨＰＤ手术（达到Ｒ０切除）能够使其生存期延长到意想不到的程度。Ｙｕｊｉ等［１２］也提及部分行ＨＰＤ的胆囊癌患者能够超预期存活，确实令人感到意外。３　存在的问题ＨＰＤ手术虽能提高Ｒ０切除率，但仍然饱受争议［１０］。一是患者术后长期受益并不乐观；二是术后发病率和病死率依然处于较高水平；三是目前为止，并没有明确的标准来衡量什么样的患者适合ＨＰＤ［８］；四是由于同时行肝切除和胰十二指肠切除，费用相对昂贵，一般家庭难以承受。４　讨论ＨＰＤ手术的实施无疑为进展期胆囊癌患者带来了一线生机，但多数外科医生并未积极的开展该术式。目前，ＨＰＤ手术争论的焦点在于其高并发症和病死率，患者死于肝衰竭、胰瘘和感染等较为常见［１１］。４．１　肝衰竭　相关文献［８］表明ＨＰＤ术后肝衰竭的发生率为１０％～４６．８％，主要是由于切除肝脏体积过大，剩余肝脏无法代偿所致。Ｌｉｍ等［８］认为术前应行剩余肝体积测定，若剩余肝体积＜３０％，应行门静脉栓塞以使剩余肝脏代偿性增大，之后再行ＨＰＤ。而Ｆｅｒｎａｎｄｅｓ等［１１］认为，术前必须行门静脉栓塞以避免术后肝衰竭的发生，剩余肝体积大于４０％～５０％是确保患者能够存活的关键。Ｔｏｍｏｋｉ等［１３］也大力提倡术前行门静脉栓塞，因术前行门静脉栓塞后肝衰竭的发生率可从５６％降至１４％。Ｙｏｓｈｉｈｉｒｏ等［１４］指出若切除肝体积大于＞５０％，应考虑行门静脉栓塞。４．２　胰瘘　与常规胰十二指肠切除术相比，ＨＰＤ手术胰瘘发生率有所增高［１４］，有文献［１４］报道可达９５％。这可能与胰管的粗细、胰腺的质地、术中出血量的多少、手术时间的增加有关。术中于胰肠吻合口附近放置引流管，以及生长抑素类药物的临床应用，即便是发生胰瘘，通过术后持续冲洗大多能达到临床痊愈。４．３　感染　感染其实是在肝衰竭的基础上进一步发生的严重并发症。相关文献［１３］报道，肝衰竭时胆红素升高，胆红素过高将通过抗氧化机制损害中性粒细胞的吞噬功能；术中为防止肝断面胆瘘而将胆管缝扎会导致Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞产生过多ＩＬ－１０从而损害胆道的清洁作用，而这些最终将损害宿主的防御机制，从而诱发感染。感染又将加重肝细胞受损，从而形成恶性循环。针对此种情况，术前口服双歧杆菌、低聚糖，术后早期肠内营养，恰当使用抗生素起到了较好的效果，而保证足够的残余肝体积是预防的核心。另一点是术前存在黄疸的问题。对于术前存在黄疸的患者，大多数文献［８，１０，１５］都倾向于引流减黄后再行手术治疗，认为减黄能够促进肝细胞线粒体的恢复，加速剩余肝脏的再生，并且胆汁回输能够有效提高肠道黏膜的免疫功能，预防肠道细菌异位诱发败血症。然而，黄疸是胆囊癌晚期的一个重要标志［１６］，其多伴有邻近肝外胆道受侵或门静脉周围淋巴结肿大。由Ｔｈｏｍａｓ等［１］形成的专家共识表明：以黄疸为主要临床表现的胆囊癌患者，即便是术前和术中未发现临近胆管受侵，胆管（肝总管／胆总管）切缘阳性率仍高达４０％，目前的现状是即便能达到Ｒ０切除，术前黄疸的胆囊癌患者中位生存期也仅为６个月，达不到Ｒ０切除的只能更低。李静静等［１７］也提及对于导致梗阻性黄疸的晚期胆囊癌患者，无根治性切除的必要，应首选姑息性切除以降低围术期病死率，或尽可能解除梗阻以改变病程进展。基于此，术前黄疸的患者被视为根治性切除手术的禁忌证。一项关于６个随机对照试验的Ｍｅｔａ分析［１８］表明对梗阻性黄疸的患者术前行胆汁引流作用有限。Ｙｕｊｉ等［１２］也在其文中明确表示对梗阻性黄疸的胆囊癌患者行ＨＰＤ手术没有任何生存获益。此外，手术的顺序也值得探讨。目前先行胰十二指肠切除术再行肝切除术的手术顺序得到大多数外科医生的认可，然而先行胰十二指肠切除术的前提是要保证肝脏手术的顺利切除，所以术前必须充分评估，避免出现行胰十二指肠切除术后肝脏无法切除的尴尬局面。由于ＨＰＤ手术切除脏器较多，腹部开口较大，且手术时间较长，患者术后恢复较慢。针对此种情况，相关文献［１９］报道腹腔镜肝胰十二指肠切除术已经开始实施，相信在不久的未来将会变成胆囊癌的首选术式。５　ＨＰＤ指征综合文献［１－２，８，１１－１６］，ＨＰＤ手术应符合以下指征：（１）胆囊癌合并临近脏器（如十二指肠、胰腺等）直接受侵；（２）术前及术中发现胰周淋巴结转移；（３）功能状态评分（ＫＰＳ评分）大于８０分；（４）无肝硬化、黄疸、低白蛋白血症等其他并发症；（５）年龄＜６５周岁；（６）ＣＴ检查剩余肝体积占标准肝体积的３０％以上。６　结论ＨＰＤ做为中晚期胆囊癌的唯一治愈方式，其手术创伤大，并发症和病死率较高，学习曲线较长，但能提高Ｒ０切除率，延长患者生存期，提高患者生存质量，在严格选择患者及把握手术适应证的基础上，是可行的。#$%&：［１］　ＴＨＯＭＡＳＡ，ＮＩＣＯＬＡＳＪ，ＭＩＬＩＮＤＪ，ｅｔａｌ．ＧａｌｌｂｌａｄｄｅｒＣａｎｃｅｒ：ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＨＢＰ，２０１５，１７（８）：６８１－６９０．８９３１临床肝胆病杂志第３３卷第７期２０１７年７月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３３Ｎｏ．７，Ｊｕｌ．２０１７［２］　ＪＩＮＬＸ，ＰＩＴＴＳＣ，ＨＡＬＬＢＬ，ｅｔａｌ．Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ：ａｔｗｈａｔｃｏｓｔ？［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１３，１５４（２）：２６６－２７３．［３］