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-/／;23 0r12£3“ 4567 7£389/0:\£3;t+;‡·张 凯，张萌帆，任建庄，黄郭灏，王艳丽，段旭华，陈鹏飞，韩新巍（郑州大学第一附属医院介入科，郑州４５００５２）摘要：目的 探讨经皮肝穿刺胆道腔内射频消融技术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的安全性及可行性。方法 选取２０１３年１月－２０１４年３月接受治疗的２０例无法切除的恶性梗阻性黄疸患者作为实验组，其中９例不能外科手术切除患者透视下行经皮肝穿刺胆道腔内射频消融术，并留置金属胆道支架；同期随机纳入１１例相似病情患者作为对照组，经皮肝穿刺胆道造影（ＰＴＣ）成功后仅行胆道支架置入。观察两组手术并发症及黄疸缓解情况，密切随访并比较术后３和６个月支架的通畅性。结果 所有患者术后通过门诊或电话均获得完整随访。实验组及对照组术后３个月支架通畅率分别为１００％，７２７％（χ２＝２．８８８，Ｐ＝０．２１８），术后６个月支架通畅率分别为：８７５％、２７３％（χ２＝６．７３９，Ｐ＝０．０２）。随访期内射频组１例患者于术后１１３ｄ死于消化道出血，对照组１例患者于５７ｄ死于肝功能衰竭，１例患者于术后１４２ｄ死于弥散性血管内凝血。结论 经皮肝穿刺胆道腔内射频消融对恶性胆道梗阻的治疗是安全和可行的，在延长自膨式金属支架通畅性方面初步疗效令人满意，但尚需大量样本随机对照研究进一步验证。关键词：胆汁淤积；导管消融术；支架中图分类号：Ｒ５７５．６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１５）０５－０７３７－０４ＥｆｆｉｃａｃｙｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｂｉｌｉａｒｙｓｔｅｎｔｉｎｇｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｂｉｌｉａｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎＺＨＡＮＧＫａｉ，ＺＨＡＮＧＭｅｎｇｆａｎ，ＲＥＮＪｉａｎｚｈｕａｎｇ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＺｈｅｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ４５００５２，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｓａｆｅｔｙａｎｄｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ（ｐａｌｌｉａｔｉｖｅｔｈｅｒａｐｙ）ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｊａｕｎｄｉｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｓｓｔｕｄｙｉｎｃｌｕｄｅｄ２０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｍａｌｉｇｎａｎｔｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｊａｕｎｄｉｃｅ，ｗｈｏｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｉｎｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１３ｔｏＭａｒｃｈ２０１４．Ｎｉｎｅｏｆｔｈｅｍ（ｔｅｓｔｇｒｏｕｐ）ｕｎｄｅｒｗｅｎｔｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｐｌｕｓｍｅｔａｌｌｉｃｂｉｌｉａｒｙｓｔｅｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅｏｔｈｅｒ１１ｓｉｍｉｌａｒｃａｓｅｓ（ｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ）ｕｎｄｅｒｗｅｎｔｍｅｔａｌｌｉｃｂｉｌｉａｒｙｓｔｅｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔａｌｏｎｅａｆｔｅｒｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｒｅｍｉｓｓｉｏｎｏｆｊａｕｎｄｉｃｅｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄ，ａｎｄｔｈｅｓｔｅｎｔｐａｔｅｎｃｙａｆｔｅｒａｔ３ａｎｄ６ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄａｎｄｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｂｙｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｏｒｔｅｌｅｐｈｏｎｅ．Ｔｈｅｓｔｅｎｔｐａｔｅｎｃｙｒａｔｅａｔ３ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓ９／９ｉｎｔｈｅｔｅｓｔｇｒｏｕｐａｎｄ８／１１ｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（χ２＝２．８８８，Ｐ＝０．２１８），ａｎｄｔｈｅｓｔｅｎｔｐａｔｅｎｃｙｒａｔｅｓａｔ６ｍｏｎｔｈｓｗｅｒｅ７／８ａｎｄ３／１１，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（χ２＝６．７３９，Ｐ＝０．０２）．Ｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，ｏｎｅｃａｓｅｉｎｔｈｅｔｅｓｔｇｒｏｕｐｄｉｅｄｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇａｔ１１３ｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｏｎｅｃａｓｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｄｉｅｄｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅａｔ５７ｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｏｎｅｃａｓｅｄｉｅｄｏｆｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｔ１４２ｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｉｓｓａｆｅａｎｄｆｅａｓｉｂｌｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｂｉｌｉａｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｅｆｆｉｃａｃｙｉｎｐｒｏｌｏｎｇｉｎｇｔｈｅｐａｔｅｎｃｙｏｆｓｅｌｆ－ｅｘｐａｎｄｉｎｇｍｅｔａｌｌｉｃｓｔｅｎｔｉｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｉｓｔｈｅｒａｐｙｎｅｅｄｓｔｏｂｅｆｕｒｔｈｅｒｖｅｒｉｆｉｅｄｖｉａｌａｒｇｅ－ｓａｍｐｌｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｉｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ；ｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎ；ｓｔｅｎｔｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．０５．０２５收稿日期：２０１４－１０－０９；修回日期：２０１４－１０－２１。作者简介：张凯（１９８７－），男，主要从事肝胆病介入治疗的研究。通信作者：任建庄，电子信箱：ｒｊｚｊｒｋ＠１２６．ｃｏｍ。 恶性胆道梗阻多为胆管、壶腹部、胰腺等恶性肿瘤压迫胆管所致，其起病隐匿，多数患者出现黄疸后就诊，往往已属于晚期而丧失根治性切除机会。胆道内引流技术特别是金属支架的应用有效的降低了黄疸，改善了肝功能，但其为一种姑息治疗，并没有针对肿瘤病灶进行直接而有效的处理，术后存在肿瘤向支架两侧端口或向网眼内不断生长造成数月后支架再堵塞的问题。文献报道胆道金属支架通畅率中位值仅为６～９个月［１］。当前对于闭塞的支架干预只有简单的支架内球囊扩张以及一个新支架置入。因此在已有的介入治疗手段基础之上，探索直接破坏肿瘤组织的新型姑息性治疗方法，对延缓肿瘤的发展，延长７３７张凯，等．经皮肝穿刺胆道腔内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻的临床观察支架通畅时间、改善患者生存质量均有极其重要的意义。近年来，部分学者将腔内射频消融技术应用于胆管恶性肿瘤的治疗，但多数为内镜下操作，且例数较少［２］。而对于经皮肝穿刺胆道腔内射频消融术，鲜有报道，且为回顾性分析。作者前瞻性的开展此种方法治疗恶性梗阻性黄疸的临床随机对照研究，意在探讨经皮肝穿刺胆道腔内射频消融治疗恶性胆道狭窄的安全性及可行性，并评价其短期临床疗效。１ 资料与方法１．１ 研究对象 回顾性分析２０１３年１月－２０１４年３月在本院治疗的患者，治疗方式采用透视下经皮肝穿刺胆道腔内射频消融联合胆道内支架置入或单纯胆道内支架置入。１．２ 器械选择１．２．１ 射频消融导管 ＨａｂｉｂＥｎｄｏＨＰＢ（Ｅｍｃｉｓｉｏｎ，Ｌｏｎｄｏｎ，ＵＫ）双频射频探头直径８Ｆｒ（２．６ｍｍ），长１．８ｍ，可通过０．０３５英寸导丝操作。导管末端具有两个距离８ｍｍ的环状电极，远端电极距离引导边缘５ｍｍ，能够产生长径２．５ｃｍ的局部凝固坏死灶。１．２．２ 射频发生器 ＲＩＴＡ１５００Ｘ（ＲＩＴＡＭｅｄｉｃａｌＳｙｓｔｅｍｓＩｎｃ，Ｆｒｅｍｏｎｔ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ，ＵＳＡ）以频率４００ｋＨｚ，１０ｗ输出功率，消融时间１～２ｍｉｎ，停止１ｍｉｎ后移动导管。１．３ 操作技术和方法 介入手术采用标准化经皮肝穿刺胆道引流（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌｅｄｏｃｈｕｓｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ），患者仰卧于数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）检查床上，全麻成功后在Ｘ线数字减影的监测下完成ＰＴＣＤ。通过造影显示胆道梗阻的部位、范围及程度，更换水膜超滑导丝通过胆总管梗阻段进入十二指肠。射频组患者经导丝插入双极射频导管，透视下准确将射频电极定位于肿瘤所致梗阻部位，使目标组织位于电极之间，对于狭窄长度＞２．５ｃｍ的患者行分段消融，首先选择近胆总管下端狭窄处。开始射频消融治疗，输出功率设置为１０ｗ，射频输出时间１．５～２ｍｉｎ。如肿瘤涉及左右两侧肝管，则分别进行两侧肝管消融。射频消融结束后放置直径１０ｍｍ自膨式金属支架内引流，支架两端均超过梗阻段至少１ｃｍ。对照组患者打通闭塞处胆道后直接放置直径１０ｍｍ自膨式金属支架内引流，支架两端均超过梗阻段至少１ｃｍ。所有患者支架置入完成后弹簧圈或明胶海绵条封闭穿刺道。１．４ 疗效评价及随访 患者术后予以抗感染、保肝、对症支持等治疗。术后１周复查胆红素，观察术后黄疸缓解情况及有无术后短期并发症。通过电话随访及门诊复查了解支架的通畅及患者生存情况，如发现支架再堵塞患者，则再次行介入治疗。对所有患者每个月进行１次随访，随访截止时间为术后６个月。１．５ 统计学方法 由ＳＰＳＳ１９．０统计软件完成数据的统计处理。计数资料采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法，Ｐ＜００５为差异具有统计学意义。２ 结果２．１ 一般资料 共收集患者２０例。其中射频组９例，包括男６例，女３例，中位年龄５３岁（范围４９～８０岁），肝门部胆管癌１例，胆总管中下段癌７例，壶腹癌１例；对照组１１例，包括男７例，女４例，中位年龄６０岁（范围２７～８０岁），肝门部胆管癌２例，胆总管中下段癌７例，胰腺癌１例，壶腹癌１例。２．２ 手术情况 所有患者均顺利完成手术。射频组共放置自膨式金属胆道支架１０枚，包括１例肝门部ＢｉｓｍｕｔｈⅣ型胆管癌患者分别从肝左胆管和肝右胆管穿刺，建立通路后对胆管狭窄处分别进行射频消融，而后放置金属支架２枚，两枚支架成“Ｙ”型排列。对照组共放置自膨式金属胆道支架１３枚，包括２例肝门部胆管癌患者各放置金属支架２枚。２．３ 并发症及处理 术中两组患者均无特殊不适，心电监护未见异常，无１例血（气）胸、胆汁胸、胆心综合征、肝贯通伤、胆汁性腹膜炎等严重并发症发生。术后射频组有３例患者出现腹痛、寒战、发热的胆管炎表现，经抗生素、保肝等内科保守治疗后好转，复查肝功能及血常规恢复正常。并未出现胆道出血、穿孔、胆漏、胰腺炎等并发症。２．４ 疗效及随访结果 术后１周射频组和对照组患者ＴＢｉｌ及ＤＢｉｌ均明显下降，皮肤及巩膜黄染症状均明显减轻，腹胀、纳差等症状基本缓解，两组比较差异无统计学意义。所有患者术后通过门诊或电话均获得完整随访。术后３个月射频组均存活且无黄疸复发；对照组１例患者于术后５７ｄ死于进行性加重的黄疸导致的肝功能衰竭，另有２例患者分别于术后４８ｄ及６２ｄ黄疸复发。６个月随访期内，术后１１３ｄ射频组１例死于与支架无关的消化道出血，１例患者出现复发性黄疸，重新行ＰＴＣＤ证实为支架内闭塞，支架内消融后给予一个新的支架置入，余患者无黄疸继续存活；对照组新增１例死亡病例，于支架置入术后１４２ｄ死于复发黄疸引起的弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）。新增另外５例复发性黄疸病例，复发时间分别为支架置入术后７２～１５１ｄ，ＰＴＣＤ造影显示均为支架内闭塞，再次打通后８３７临床肝胆病杂志第３１卷第５期２０１５年５月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３１Ｎｏ．５，Ｍａｙ．２０１５给予新的胆道内支架置入，余患者无黄疸复发。３个月支架