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:|}~w) K @ )*+,DEwx0 # }~ (ＭｅｔａK{吴吉圆，张冬琴，张海月，王鲁文，龚作炯（武汉市武汉大学人民医院感染病科，武汉４３００６０）摘要：目的 比较经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）与内镜治疗（ＥＴ）对降低肝硬化静脉曲张再出血的疗效和安全性。方法 利用计算机在ＰｕｂＭｅｄ、Ｏｖｉｄ、ＳｃｉｅｎｃｅＤｉｒｅｃｔ、Ｅｍｂａｓｅ、万方数据库、维普数据库中检索１９７０年１月１日至２０１４年１月１日期间关于ＴＩＰＳ和ＥＴ预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血疗效方面的随机对照试验，选取符合条件的随机对照试验并对其进行质量评价。使用ＲｅｖＭａｎ５．２软件对静脉曲张再出血率、治疗后肝性脑病发生率、生存期及住院天数等指标进行Ｍｅｔａ分析，并对其中的异质性、敏感性、偏倚作出初步判断。结果 共纳入１３项随机对照研究，包括ＴＩＰＳ组４７５例和ＥＴ组４８０例患者。结果显示，与ＥＴ相比，ＴＩＰＳ有着更好地控制再出血率及病死率的疗效［相对危险度（ＲＲ）＝０．４８，９５％置信区间（ＣＩ）：０．３９～０．５８，Ｐ＜０．００１；ＲＲ＝０．３７，９５％ＣＩ：０．２０～０．６９，Ｐ＝０．００１）］；但ＴＩＰＳ更易导致肝性脑病（ＲＲ＝１．８４，９５％ＣＩ：１．４７～２．３０，Ｐ＜０．００１）。二者术后总病死率、住院天数差异均无统计学意义［（ＲＲ＝１．０９，９５％ＣＩ：０．８８～１．３５，Ｐ＝０．４４；加权均数差（ＷＭＤ）＝－０．４４，９５％ＣＩ：－３．２５～２３８，Ｐ＝０．７６）］。结论 ＴＩＰＳ较之ＥＴ更易导致肝性脑病的发生，但在某些特殊情况下，ＴＩＰＳ仍是目前预防肝硬化静脉曲张再出血的第一选择。关键词：肝硬化；食管和胃静脉曲张；门体分流术，经颈静脉肝内；Ｍｅｔａ分析；治疗结果中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１４）１２－１２７２－０７Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔｖｅｒｓｕｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｖａｒｉｃｅａｌｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓＷＵＪｉｙｕａｎ，ＺＨＡＮＧＤｏｎｇｑｉｎ，ＺＨＡＮＧＨａｉｙｕｅ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＲｅｎｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ４３００６０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ（ＴＩＰＳ）ｖｅｒｓｕｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙ（ＥＴ）ｉｎｒｅｄｕｃｉｎｇｒｅｃｕｒｒｅｎｔｖａｒｉｃｅａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｄａｔａｆｒｏｍｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ（ＲＣＴｓ）ｒａｎｇｉｎｇｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ１ｓｔ，１９７０ｔｏＪａｎｕａｒｙ１ｓｔ，２０１４ｔｈａｔｃｏｍｐａｒｅｄｔｈｅｕｓｅｏｆＴＩＰＳｗｉｔｈＥＴｆｏｒｔｈｅｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｒｅｔｒｉｅｖｅｄｆｒｏｍｄａｔａｂａｓｅｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇＰｕｂＭｅｄ，Ｏｖｉｄ，ＳｃｉｅｎｃｅＤｉｒｅｃｔ，Ｅｍｂａｓｅ，ＷａｎｆａｎｇＤａｔａ，ａｎｄＣＮＫＩ．ＴｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｅｌｉｇｉｂｌｅＲＣＴｓｗａｓａｓｓｅｓｓｅｄ，ａｎｄａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｏｎｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｖａｒｉｃｅａｌｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ（ＶＲＢ）ａｎｄｐｏｓｔ－ｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ｄｅａｔｈｓｄｕｅｔｏｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｏｔｈｅｒｃａｕｓｅｓ，ａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｄａｙｓｕｓｉｎｇｔｈｅＣｏｃｈｒａｎｅＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ’ｓＲｅｖＭａｎ５．２ｓｏｆｔｗａｒｅ．Ｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｉｔｙｔｅｓｔａｎｄｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｎａｌｙｓｉｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄ，ａｎｄｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｂｉａｓｅｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＴｈｉｒｔｅｅｎＲＣＴｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇ４７５ｃａｓｅｓｏｆＴＩＰＳａｎｄ４８０ｃａｓｅｓｏｆＥＴｗｅｒｅｒｅｃｒｕｉｔｅｄｉｎｏｕｒｓｔｕｄｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｉｎｃｌｕｓｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａ．Ｔｈｅｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅＥＴｇｒｏｕｐ，ｔｈｅＴＩＰＳｇｒｏｕｐｈａｄａｌｏｗｅｒｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＶＲＢ［ｒｅｌａｔｉｖｅｒｉｓｋ（ＲＲ）＝０．４８，９５％ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ（ＣＩ）：０．３９－０．５８，Ｐ＜０．００１］，ｒｅｄｕｃｅｄｄｅａｔｈｓｄｕｅｔｏｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ（ＲＲ＝０．３７，９５％ＣＩ：０．２０－０．６９，Ｐ＝０．００１），ｂｕｔａｈｉｇｈｅｒｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔ－ｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ（ＲＲ＝１．８４，９５％ＣＩ：１．４７－２．３０，Ｐ＜０．００１）．Ｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｆｏｕｎｄｉｎｏｖｅｒａｌｌｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｄａｙｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（ＲＲ＝１．０９，９５％ＣＩ：０．８８－１．３５，Ｐ＝０．４４；ｗｅｉｇｈｔｅｄｍｅａｎｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ＝－０．４４，９５％ＣＩ：－３２５－２．３８，Ｐ＝０．７６）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈＥＴ，ＴＩＰＳｉｎｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｒｉｓｋｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｎｓｏｍｅｓｐｅｃｉａｌｃａｓｅｓ，ｉｔｒｅｍａｉｎｓｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈｏｉｃｅｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｏｐｒｅｖｅｎｔｖａｒｉｃｅａｌｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ；ｐｏｒｔａｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ，ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ；Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．１２．０１０收稿日期：２０１４－０６－２５；修回日期：２０１４－０７－１５。作者简介：吴吉圆（１９８９－），男，主要从事病毒性肝炎的防治研究。通信作者：龚作炯，电子信箱：ｚｊｇｏｎｇ＠１６３．ｃｏｍ。 对经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）与内镜下治疗（ＥＴ）预防肝硬化食管胃底静脉曲张患者再出血的疗效和安全性进行Ｍｅｔａ分析。２７２１临床肝胆病杂志第３０卷第１２期２０１４年１２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１４１ 资料与方法１．１ 纳入与排除标准１．１．１ 试验设计 随机对照试验（ＲＣＴ），涵盖前瞻性随访，语种为中、英文。１．１．２ 观察对象 各类原因所致肝硬化患者，年龄大于１８岁，既往有食管胃底静脉曲张破裂出血史。１．１．３ 干预措施 干预组采用ＴＩＰＳ，对照组采用ＥＴ单独或联合普萘洛尔片口服。１．１．４ 分析指标 （１）静脉曲张再出血；（２）术后肝性脑病（ＨＥ）；（３）再出血所致死亡；（４）术后总病死率；（５）住院天数。其中（１）～（２）为主要指标，（３）～（５）为次要指标。１．１．５ 排除标准 （１）半／准或非随机化试验；（２）限于篇幅，仅以摘要形式说明试验结果的研究；（３）原始数据的采集分析还未完成；（４）重复发表文献；（５）生存预期不超过半年的肝硬化终末期患者；（６）合并肝细胞癌、尿毒症、ＨＥ、门静脉血栓等严重致命性疾病患者。１．２ 文献检索 计算机在ＰｕｂＭｅｄ、Ｏｖｉｄ、ＳｃｉｅｎｃｅＤｉｒｅｃｔ、Ｅｍｂａｓｅ、万方、维普数据库中检索１９７０年１月１日至２０１４年１月１日发表的所有文献。中文检索词为：经颈静脉肝内门体分流术、ＴＩＰＳ、内镜治疗、内镜下套扎、硬化剂、普萘洛尔、食管静脉曲张破裂、肝硬化，随机对照试验。以万方数据库为例，检索式为：ＴＩ＝（′经颈静脉肝内门体分流术′＋′ＴＩＰＳ′）ＡＮＤＴＩ＝（′内镜下治疗′＋′内镜下套扎′＋′硬化剂′＋′普萘洛尔′）ＡＮＤＴＩ＝（′食管胃底静脉曲张′＋′肝硬化′）ＡＮＤＫＹ＝（′随机对照试验′）；英文检索词为：ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ、ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎ、ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙ、ｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌ、ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙ，ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ。以Ｐｕｂｍｅｄ为例，检索式为：（ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ）ＡＮＤ（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎＯＲｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙＯＲｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌＯＲｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙ）ＡＮＤ（ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ）。检索日期为２０１４年５月２９日。１．３ 文献质量评价标准 评价依照改良的Ｊａｄａｄ量表进行：（１）随机序列的产生是否恰当；（２）随机化隐藏方法是否恰当；（３）盲法是否恰当；（４）对失访及退出的病例数是否进行了描述。前３条标准结论，恰当得２分、不清楚得１分、不恰当得０分，对第４条进行了描述得１分、未进行描述得０分。总得分１～３分的研究视为低质量，４～７分的研究视为高质量［１－２］。１．４ 资料的提取 数据由两名研究者分别进行提取。若提取过程中存在分歧，则通过讨论加以解决。提取的条目包括：（１）第一作者姓名、国别、发表年代、数据来源（单／多中心）、样本大小（试验组／对照组）、Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级（各级人数比例）、对照组类型；（２）干预措施及疗效（静脉曲张再出血、术后ＨＥ、再出血病死率、总病死率、住院天数）。１．５ 统计学方法 使用Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网推荐的ＲｅｖＭａｎ５．２软件进行Ｍｅｔａ分析。先采用χ２检验判断各纳入研究结果间的异质性。若各研究间有统计学同质性（Ｐ≥０．１０，Ｉ２＜５０％）时，使用固定效应模型计算其合并统计量。若各研究间有统计学异质性（Ｐ＜０１０，Ｉ２＞５０％）时，对导致异质性的原因进行分析，必要时与原文作者取得联系，针对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若经异质性分析与处理后，多个研究结果仍不具有统计学同质性，则采用随机效应模型。若Ｐ值与Ｉ值出现矛盾，在满足临床同质性的前提下，更倾向于Ｉ２值。因为Ｑ检验容易受到样本量变化的影响，而Ｉ２统计量经过对自由度的校正，不会受到文献数目变化的影响，异质性结果检验较为稳健［３］。若异质性源于低质量的研究时，采用敏感性分析。若异质性过大或者找不到数据来源时，采用描述性分析。对二分类变量或计数资料采用相对危险度（ＲＲ），计量资料采用均数差（ＭＤ）作为疗效分析统计量。各效应量均给出其９５％置信区间（ＣＩ）。２ 结果２．１ 文献检索结果 初检出４７篇相关文献。通过阅读文章标题与摘要，排除不符合本文要求的研究，再进行阅读全文比照排除标准，最终得１３篇符合标准的ＲＣＴ，均为英文文献［４－１６］。在这１３篇ＲＣＴ中，共纳入肝硬化食管胃底静脉曲张患者９５５例（ＴＩＰＳ组４７５例，ＥＴ组４８０例），其中１２篇是预防单纯食管静脉曲张破裂再出血的研究，１篇是预防单纯胃部静脉曲张再出血的研究，相互之间无交集。文献余下的基本特征见表１。２．２ 纳入研究