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人感染猪流感诊疗方案(解读)北京大学第一医院徐小元教授：40，美国已有疑似病例68例，尚无死亡病例，确诊68例，已宣布进入“公共卫生紧急状态”。墨西哥已有疑似病例2492例，死亡159例，确诊7例。24个国家有疫情报道，共计疑似病例2783例，死亡159例。确诊至少99例。人感染猪流感国家(疑似)病例详情死亡人数确诊美洲墨西哥2492人全国31州已有16州出现病例，情势相当棘手。159人7人美国68人分别在纽约市、德州、堪萨斯州、俄亥俄州及加州，其中以纽约疫情最严重，有28宗。尚无68人加拿大13人患者是该省中部温莎地区一所私立高中的学生，近期曾赴墨西哥游学。尚无13人哥伦比亚12人9例来自首都波哥大，另3例发现于哥北部城市卡塔赫纳，目前这些猪流感疑似患者的身体状况均比较稳定。尚无尚无哥斯达黎加17人17例疑似病例中，已经有10人解除隔离，其余7人正在等待实验室分析结果。尚无1人智利8人其中有两人是4月17日从墨西哥返回智利境内的。尚无尚无秘鲁1人一名刚从墨西哥回国的女子出现流感症状，目前已被送往家医院接受进一步检查和传染病监护观察。尚无尚无欧洲英国2人苏格兰两名病人从墨西哥旅游回来，但并没有去过墨西哥猪流感爆发的地区。尚无2人法国4人一人来自巴黎地区，另3人来自法国北部同一家庭，其中夫妇两人刚从美国加利福尼亚州旅游归来。尚无尚无西班牙20人患者分别来自西班牙北部和东南部城市。目前在不同医院接受治疗，身体状况稳定。尚无2人以色列2人又一位40多岁男子从墨西哥返回以色列时出现发烧、喉痛等症状。目前该男子已被隔离。尚无2人德国3人这3人是两男一女。两名男子刚从墨西哥旅游回来，出现发烧感冒症状，他们的一个姐妹也受感染。尚无尚无意大利1人该国威尼托地区一名31岁女子疑似感染猪流感。这名女子刚从美国加州回国，目前已住院。尚无尚无瑞士5人这些患者均刚从墨西哥返回瑞士。尚无尚无捷克2人这两名病人正分别在布拉格的两家医院接受检查和治疗，其中一名患者不久前从墨西哥回国。尚无尚无丹麦5人目前正在医院观察。尚无尚无波兰3人三人都是最近从墨西哥飞抵波兰的，其中一人是墨西哥人。他们因出现感冒症状而被送往医院。尚无尚无瑞典1人目前不明。尚无尚无奥地利1人这位妇女从墨西哥城经过美国迈阿密和德国杜塞尔多夫回到维也纳，不排除沿途传染给他人的可能。尚无1人猪流感病毒猪流感病毒亚洲韩国12人已经对其中7名进行了检查，正在确认是否感染了A型人感染猪流感，检查结果将于今日公开。尚无尚无中国香港4人有关单位目前正为4名染病人士检查，有结果会尽快公布。尚无尚无泰国1人一名42岁妇人本月3至11日到墨西哥出席会议返国后，出现流感症状，并发烧至37度。尚无尚无大洋洲新西兰15人这些人最近均曾前往墨西哥或者美国。返回新西兰后均出现了流感症状，目前正接受检查。尚无至少3人澳大利亚91人正在接受测试，此外政府还在全力寻找可能感染病毒的其他300多人。尚无尚无总计2783人预计感染人数还会进一步上升，疫情前景难测。159人至少99人数据统计截至北京时间2009年4月29日上午11：40正粘病毒科甲型流感病毒属（InfluenzavirusA）(Orthomyxoviridae)猪流感病毒可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。A/H1N1（该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒）病原学猪流感病毒形态：球型或丝状典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm~120nm猪流感病毒猪流感病毒为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。猪流感病毒•对外界理化因素敏感•对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200mL/L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、乙醇和甲醛也均敏感，10g/L高锰酸钾、1mL/L升汞处理3min，750mL/L乙醇5min，1mL/L碘酊5min，1mL/L盐酸3min和1mL/L甲醛30min，均可灭活猪流感病毒。抵抗力猪流感病毒对热敏感，56℃，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。猪流感病毒流行病学猪流感病毒1.传染源主要为病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。流行病学2.传播途径主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。3.易感人群普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童4.高危人群从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。人感染猪流感常发生在冬春季节猪流感病毒一、潜伏期1-7天。二、症状与普通人流感类似，发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。临床表现部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。三、肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。猪流感病毒临床表现四、预后人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。猪流感病毒1．外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；2．血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；实验室检查3．反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；4．病毒分离:从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2至3周时间。猪流感病毒人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。一、医学观察病例曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。诊断二、疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性。三、临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。四、确诊病例从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或二次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。猪流感病毒猪流感病毒猪流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。鉴别诊断猪流感病毒一、对症支持治疗：对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳救治期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。治疗二、药物治疗1．抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d,疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。猪流感病毒治疗2．抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。三、中医辨证治疗治疗后症状体征消失3天可出院人感染猪流感诊疗流程排除或确诊（收住院）(发热伴或不伴流感样症状）病例询问流行病学史规范抗生素经验治疗抗生素经验治疗奥司他韦75mgbid继续治疗继续治疗隔离观察呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）与猪接触史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀）在猪流感疫区一周内到过疫点试验室从事猪流感病毒研究48-72h好转人感染猪流感诊断流程图如考虑细菌感染如有效如无效如考虑病毒感染aba对发热伴或不伴流感样症状的患者，如临床发现有相关流行病学接触史，必须及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施；b对上述患者如未发现流行病学史，在正规治疗48-72h后临床仍未见好转，应隔离观察治疗，并及时向有光部门报告，启动程序并采取相应措施。猪流感病毒一、控制传染源：开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。预防二、切断传播途径：对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；医护人员要做好个人防护。标本按照不明原因肺炎要求进行运送和处理。三、保护健康人群：避免接触流感样症状(发热，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如出现流感样症状(发热，咳嗽，流涕等)，应立即就医(就医时应戴口罩)，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。猪流感病毒猪流感病毒参考1.ClavijoA,TresnanDB,folieR,etal.ComparisonofembryonatedchickeneggswithMDCKcellculturefortheisolationofswineinfluenzavirus[J].CanJVetRes,2002,66:117-121.2.YouilR,SuQ,TonerTJ,etal.ComparativestudyofinfluenzavirusreplicationinVeroandMDCKcellline[J].JvirolMethods,2004,120:23-313.吕翠,马小明,尹燕博,等猪流感病毒研究进展。动物医学进展,2008,29(11):602634.InterimWHOguidanceforthesurveillanceofhumaninfectionwithswineinfluenzaA(H1N1)virus.27April2009，，DiagnosingSwineInfluenzaA/H1N1Infectionsofcurrentconcern，25April2009，人禽流感诊疗方案（2008年版）