肠结核

肠结核大头医生编辑整理英文名称tuberculosisofintestines别名enterophthisis；intestinaltuberculosis类别感染内科/细菌性感染/分枝杆菌感染/结核ICD号A18.3概述肠结核为消化系统结核中最常见者。绝大多数继发于肠外结核病，特别是空洞型肺结核。据统计，25%～50%的肺结核病人可并发肠结核。肠结核的来源主要是食入性的，由于咽下含结核杆菌的痰液而引起，偶尔可以来自被结核杆菌污染的食物，亦可来源于血源性或腹腔、盆腔其他脏器结核的直接蔓延。流行病学1.传染源开放性肺结核，特别是空洞性结核患者，痰中带菌是结核病的重要传染源。2.传播途径主要是呼吸道。痰液干燥后，结核菌可随灰尘漂浮空气中。患者咳嗽或打喷嚏带菌飞沫污染环境，皆可引起感染。结核菌经胃肠道传播较少见，一般由于与病人共食，或饮用带菌未经消毒牛乳而引起。结核菌不能通过健康皮肤，但经皮肤黏膜伤口可侵入人体。3.人群易感性本病多见于40岁以下，男女之比约1∶1.85。流行病学卡介苗接种有相对免疫效果。4.流行特征十九世纪结核病在全球流行猖獗，被称为“白色瘟疫”。自1945年以后，多种抗结核药物相继问世，使全球结核病疫情逐渐下降，人类感到控制结核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升，世界卫生组织指出，目前全球有17亿人受到结核菌感染，占世界人口1/3，现有结核病人2000万，每年约有900万新发病例，有300万人死于结核病，已超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，成为传染病中第一号杀手和最大的死亡疾病。流行病学面对如此严峻的形势，1993年第46届世界卫生大会发表了《全球结核病紧急状态宣言》，呼吁采取迅速行动与结核病危机进行斗争。目前我国结核病的流行情况也相当严峻，1990年全国抽样调查，肺结核患病率为523/10万，估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7%是耐药病人，给治疗带来困难。而且艾滋病在我国的传播和人口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。病因结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。病因结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。病因耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。发病机制肠结核多发生于回盲部，其次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠、直肠及肛周等。其病理改变随人体对结核杆菌免疫力的强弱和机体本身过敏反应高低而有所不同，如过敏反应较高，则以炎症渗出为主；感染菌量多、毒力大，则可出现干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如免疫力较强，菌量少且毒力较弱，则呈结核性肉芽组织及纤维增生性改变，称为增生型肠结核；亦可两种病变兼有，称为混合型或溃疡增生型肠结核。发病机制90%以上肠结核是由人型MTB引起的，少数可由牛型MTB引起。MTB引起肠道感染的途径主要有肠源性、血源性和直接蔓延。1.肠源性MTB主要经口传染而侵入肠道，患者常为开放性肺结核，由于吞咽了自身含有MTB的痰液而致病。或者经常与开放性肺结核病人共餐，缺乏必要的消毒隔离措施从而致病。少数情况下饮用未经消毒的含有MTB的牛奶或乳制品也可引起原发性肠结核。MTB进入肠道后多在回盲部引起病变，这是因为：①正常生理情况下肠内容物通过回盲部括约肌之前滞留于回肠末端时间较长，此外，结肠近端常有反蠕动，使肠道内容物在盲肠停留时间更久。发病机制这样MTB与肠道黏膜接触机会多，增加了肠黏膜的感染机会。②回肓部有丰富的淋巴组织，而MTB容易侵犯淋巴组织。2.血源性粟粒型结核时，MTB可经血行播散而引起肠结核。3.直接蔓延腹腔内结核病灶，如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延可引起肠结核。然而上述途径获得感染仅仅是致病条件。只有当入侵的MTB数量多，毒力强，而人体免疫功能降低、肠道功能紊乱、局部抵抗力降低时才会发病。临床表现肠结核的临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长，如与肠外结核并存，其临床表现可被遮盖而被忽略。因此，活动性肠外结核病例如出现明显的消化道症状。应警惕肠结核存在的可能性。本病主要临床表现可归纳如下：1.腹痛是本病常见症状之一，疼痛多位于右下腹，反映出肠结核好发于回盲部的病理特征；然而也可在中上腹或脐周，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现疼痛与排便，便后可有不同程度的缓解。临床表现在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，常位于右下腹，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。2.大便习惯异常由于病变肠曲的炎症和溃疡使肠蠕动加速，肠排空过快，以及由此造成的继发性吸收不良，因此腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，腹泻常具有小肠性特征，粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血。不伴有里急后重。一般每天排便约2～4次，如果病变严重，涉及范围较广，则腹泻次数增多，有达每天十余次者。溃疡涉及乙状结肠或横结肠时，大便可含黏液、脓液，但便血者少见。临床表现此外，间有便秘，大便呈羊粪状，腹泻与便秘交替。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。3.腹部肿块主要见于增生型肠结核，系极度增生的结核性肉芽肿使肠壁呈瘤样肿块。在少数溃疡型肠结核合并有局限性结核性腹膜炎者，因其病变肠曲和周围组织粘连，或包括有肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块。腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻重不等的压痛。4.全身症状和肠外结核的表现常有结核毒血症，以溃疡型肠结核为多见，表现轻重不一，多数为午后低热或不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。临床表现患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。此外，也可同时有肠外结核，特别是肠系膜淋巴结结核、结核性腹膜炎、肺结核的有关表现。增生型肠结核一般病程较大，但全身情况较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。5.腹部体征无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核或增生型肠结核的病例，除在右下腹部及脐周有压痛外，通常无其他特殊体征。并发症肠结核在慢性演进过程中，可出现各种并发症。1.肠梗阻是本病最常见的并发症，主要发生在增生型肠结核。溃疡型肠结核由于邻近腹膜粘连使肠曲遭受牵拉、束缚和压迫，或因肠溃疡愈合而有瘢痕收缩，可使肠腔狭窄引起梗阻。梗阻多系慢性进行性，常为部分患者，程度轻重不等，迁延时间较长，可严重地影响患者营养状况。少数可发展到完全性肠梗阻。2.肠穿孔发生率次于肠梗阻，居第2位，主要为亚急性或慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，溃破后形成肠瘘。并发症急性穿孔较少见，常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲，或见于有多段肠狭窄造成的闭锁性肠梗阻。溃疡型肠结核虽有肠曲周围组织粘连，溃疡一般不穿破进入游离腹腔，但在病情发展快，机体反应差时，溃疡可向深部穿透，引起急性穿孔。3.其他有腹膜炎、肠粘连、肠套叠和收缩性憩室等。实验室检查1.血象溃疡型肠结核可有中度贫血。无并发症者白细胞计数正常，但淋巴细胞增多。90%的患者血沉明显增快。2.粪便检查溃疡型肠结核粪便外观糊状，无黏液脓血，镜检可见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找到MTB同时痰菌阳性具有诊断意义。合并肺结核者痰菌可阳性，对诊断有参考意义。3.结核菌素试验可为阳性或强阳性，强阳性对增生型肠结核诊断意义较大。4.聚合酶链式反应聚合酶链式反应(polymerasechainreaction，PCR)又称DNA体外扩增技术。实验室检查PCR技术在基因水平上为结核病原学快速、敏感、特异诊断开辟了新的途径。其他辅助检查1.X线检查：X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义，包括定位和定性价值。对于疑为肠梗阻或病变累及结肠者宜行钡剂灌肠造影。溃疡型肠结核钡剂在24h内可以全部或几乎全部排空。检查时钡剂在病变肠段出现激惹现象，病变部位充盈不佳，而病变上下钡剂充盈良好，出现X线钡影跳跃现象。回肠末段有钡剂潴留淤积。病变肠段如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，有时可见肠腔变窄，肠段收缩变形，回、盲肠正常角度消失。其他辅助检查增生型肠结核的征象为肠段增生性狭窄、收缩变形，可见钡剂充盈缺损，黏膜皱襞粗乱，肠壁增厚僵硬，结肠袋影消失，狭窄的上段肠腔扩张，或呈不全梗阻。2.乙状结肠镜检查对于病变累及乙状结肠下段乃至直肠者可通过乙状结肠镜检查明确病变性质和范围。3.纤维结肠镜检查可用以观察升结肠、盲肠、回肠末端病变，必要时可取活组织检查。诊断1.临床表现青壮年，有结核病史或结核病人接触史，具有上述较典型临床表现者应疑及本病。2.化验检查(1)细菌学检查：结核杆菌阳性率很低。若粪中结核杆菌阳性而痰菌阴性，具有诊断价值。(2)X线检查：胃肠钡餐X线检查在溃疡型者主要有局部肠激惹和肠壁小龛影等表现；增生型可见充盈缺损及狭窄。(3)纤维肠镜或乙状结肠镜检查：可直接窥视结肠病变，并取活组织检查，有助于明确诊断。鉴别诊断1.克罗恩(Crohn)病本病的临床表现和X线钡餐表现有时可与肠结核相似，容易造成误诊，但两者仍有一些不同之处以资鉴别：(1)肠结核多伴随其他器官结核。(2)肠结核并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿的机会比Crohn病少。(3)X线检查结核造成肠道的缩短比Crohn病更明显，病变单纯累及回肠多见于Crohn病，而仅累及盲肠则多考虑为结核。(4)内镜检查肠结核的溃疡常呈环形，而Crohn病的溃疡多为纵行，裂隙状溃疡及铺路石征多见于Crohn病。鉴别诊断(5)组织学(最重要的鉴别)肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死灶或结核杆菌而Crohn病则否。(6)抗结核治疗肠结核有效，但Crohn病效果差。(7)肠结核手术切除病变后的复发率比Crohn病低，Crohn病术后复发率在5年内一般达50%。2.结肠癌本病因有腹痛、腹泻、腹块及进行性消瘦、苍白等表现，必须和肠结核加以鉴别。鉴别要点可包括以下几方面：(1)发病年龄一般比肠结核大，常在40岁以上，且无肠外结核病变证据。(2)病程有进行性发展趋势，一般无发热，盗汗等毒血症表现，而消瘦苍白等全身消耗症状比较明显。鉴别诊断(3)腹块开始出现时往往可以推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛常缺如，但表面呈结节感，质地较坚硬。(4)X线检查的主要发现是病变部位有钡剂充盈缺损，但涉及范围较局限，不累及回肠。(5)肠梗阻更为常见，且出现较早。(6)纤维结肠镜检查可窥见肿瘤，在直视下取活检及细胞刷涂片均可证实结肠癌诊断。3.肠淋巴瘤肠淋巴瘤为一般状况，恶化比肠结核迅速，腹块出现较早，X线显示扩张肠段黏膜皱襞有破坏，可伴有浅表淋巴结及肝脾肿大，肺门淋巴结肿大，抗结核治疗无效。鉴别诊断如果病变在回盲部，结肠镜检查并活检往往会有阳性结果，倘若临床鉴别十分困难，应及早手术探查。4.阿米巴或血吸虫肉芽肿肠阿米巴病或血吸虫病在其慢性期可以形成肉芽肿病变，特别是病变涉及回盲部者，常与肠结核的表现相似，应加鉴别。但是这些患者经追询病史均有流行病学和感染史，其脓血便均