新生儿颅内出血

儿科学新生儿颅内出血IintracranialHaemorrhageofthenewborn新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的诊断及治疗重点病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防病因与发病机制早产缺血缺氧外伤(以产伤为主)其他早产32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺氧出血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向汇于Galen静脉胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质缺血缺氧窒息缺氧血管内压低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压产伤其他胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤频繁操作:头皮静脉穿刺吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当胎儿头部过分受压胎儿过大胎位不正产程延长机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血臀牵引产钳助产新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟其他出血性疾病母患原发性血小板减少性紫癜、孕期用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物不适当输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖钙、甘露醇等)→毛细血管破裂其他病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防神志改变激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征凝视、斜视、眼球震颤瞳孔不对称、对光反应迟钝或消失肌张力增高、减弱或消失其他不明原因苍白、黄疸、贫血常见症状和体征分型脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血硬脑膜下出血小脑出血脑实质出血脑室周围-脑室内出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhageⅠ级室管膜下出血Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级脑室内出血分级示意图（水平面）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级主要发生于GA32周、BW1500g早产儿，GA愈小、BW愈低，发病率愈高出血发生时间50%在生后＜24h，90%在＜72h仅少数发病较晚预后Ⅰ级～Ⅱ级绝大部分预后良好Ⅲ级～Ⅳ级出血者死亡率较高，幸存者常合并梗阻性脑积水，遗留智力、运动发育障碍等神经系统后遗症。临床特点头颅B超A左矢状切面B右矢状切面双侧室管膜下强回声光团（箭头）室管膜下出血头颅B超脑室内出血伴室管膜下出血左矢状切面:室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张头颅B超脑室内出血伴脑室扩张冠状切面:双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显头颅B超脑室内、脑实质出血冠状切面:右侧脑室内出血(箭头)破入临近脑实质→右颞-枕叶脑实质出血（箭头）头颅CT室管膜下(箭头）侧脑室体部出血(箭头）室管膜下出血(箭头）头颅CT侧脑室积血(箭头）左侧脑室旁脑实质小血肿(箭头）右室管膜下出血(箭头）脑室内出血(箭头）脑室扩大（箭头）头颅CT脑室内出血、脑室扩大头颅MRI脑室内出血、出血后周围梗死、水肿T1WIT2WI原发性蛛网膜下腔出血SAHPrimarySubarachoidHaemorrhage出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展蛛网膜下腔（红箭头所示）出血原发部位在蛛网膜下腔内，是新生儿颅内出血中较常见一种类型病因主要为缺氧、酸中毒、产伤多数出血量少，无临床症状，或易激惹、肌张力异常等轻的神经系统表现，多于1周内恢复正常。部分生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常预后大多数良好，极少数因大量出血短期内死亡或遗留交通性或阻塞性脑积水。临床特点头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描:示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿脑实质出血IPHintraparenchymalhaemorrhage常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不同，临床表现及预后而异少量点片状出血，临床上可无明显症状。脑干出血可出现瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等脑干症状。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓头颅B超脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头)HIE并皮层下多发灶状出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿头颅CT右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿（箭头）头颅CT半卵圆中心出血（箭头）,皮层下出血（箭头）头颅CT弥漫性皮层下出血（箭头）及基底节出血（箭头），弥漫性水肿头颅MRI硬脑膜下出血SDHSubduralHemorrhage硬脑膜下腔（红箭头所示）临床特点是产伤性颅内出血中最常见的类型多见于巨大儿、臀位异常难产、高位产钳助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多，出生24h后出现惊厥、偏瘫或斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状、出生后数小时死亡。头颅B超硬脑膜下出血冠状切面:右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头）右侧硬脑膜下大量出血头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）天幕缘出血（箭头所示）头颅CT小脑出血CHCerebellarHemorrhage包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂多见于GA32周、BW1500g的早产儿或有产伤史的足月儿严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡临床特点头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头）冠状切面矢状切面病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防诊断病史、症状、体征提供诊断线索头颅B超CT、MRI确诊头颅B超无创、价廉、床边操作、连续进行对颅脑中心部位病变分辨率高，是PVH-IVH特异性诊断手段→首选出生后尽早进行，1周后动态监测CT有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后2～5天MRI分辨率高，无X线辐射损伤轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。脑脊液检查需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别时进行镜下：可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高、糖含量降低，5～10天最明显乳酸含量低病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防支持疗法止血控制惊厥降低颅内压治疗脑积水治疗支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、pH维持正常的渗透压及灌注压止血维生素K15mg/d维生素C0.1～0.5g/d止血敏0.125/d控制惊厥首选苯巴比妥钠负荷量20mg/Kg，15～30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/Kg12~24小时后给维持量，为5mg/Kg.d安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.3～05mg/Kg，静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用降低颅内压颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，静注，每天2～3次治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，总疗程2周至1个月，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水：脑室外引流，以缓解脑室内压力脑室-腹腔分流术顶骨帽状腱膜下埋置储液器（Ommayareservoir）病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防预后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿脑实质大量出血严重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH死亡率高，存活者留有神经系统后遗症预后差!病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防预防加强孕妇保健工作，提高产科技术减少围生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。提高医护质量，避免医源性颅内出血发生