病毒性心肌炎

病毒性心肌炎大头医生编辑整理英文名称viralmyocarditis类别心血管内科/心肌炎ICD号I41.0﹡概述病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性炎症性心肌疾病，是最常见的感染性心肌炎。近年来随着检测技术的提高，发现多种病毒可引起心肌炎，其发病率呈逐年增高趋势，是遍及全球的常见病和多发病。流行病学病毒感染未必都会引起心肌炎，即使心肌受累也未必都有明显的临床症状，且病毒学和病理学的诊断并非简单易行，故该病的准确发病率不详。由于不同研究所用方法的不尽一致以及诊断标准不统一，各国和各地区有关该病的流行病学研究结果差异较大。目前关于病毒性心肌炎发病率的报道一般基于以下3种研究：①尸检或心肌活检报告的心肌炎检出率；②病毒感染流行期间出现心脏异常症状或临床诊断为心肌炎的频率；③在某一地区某一人群就诊患者中病毒性心肌炎所占的比例。流行病学尸检证实存在心肌炎病理改变的比率明显大于临床诊断。国外文献对活检和尸检证实的病毒性心肌炎的报道较多，检出率为1%～3l%，据此估计人群中病毒性心肌炎的患病率为3.1%～5%。国外文献报道，在不同人群中病毒性心肌炎的发病率为0%～30%，暴发时可达50%。我国于1978～1980年，对北京、上海等9个省市14岁以下儿童的调查显示，病毒性心肌炎的发病率为6.88/10万～29.15/10万，患病率为8.03万/10万～41.86/10万。病毒性心肌炎可发生于各个年龄段，但从临床发病情况看以儿童和40岁以下成人居多。流行病学由于许多病毒感染具有明显的季节分布特点，如流感病毒感染多发生在冬季，而肠道病毒感染则多发生于夏秋季，因此，病毒性心肌炎的发病也具有明显的季节特征，夏秋季发病率较高，冬春季较少。病因几乎每一组病毒都可引起特异性的嗜心性病毒疾病，但很多呈亚临床型，目前已证实能引起心肌炎的病毒包括：①小核糖核酸病毒：肠道病毒如柯萨奇(Coxsackie)、埃可(ECHO)、脊髓灰质炎病毒、鼻病毒等；②虫媒病毒：如黄热病毒、登革热病毒、白蛉热病毒、流行性出血热病毒等；③肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型和δ型肝炎病毒；④狂犬病病毒；⑤流感病毒；⑥副黏病毒：如流行性腮腺炎病毒、麻疹、呼吸合胞病毒等；⑦风疹病毒；⑧天花病毒；⑨疱疹病毒：病因如单纯疱疹、水痘-带状疱疹、巨细胞病毒等；⑩腺病毒；呼吸道肠道病毒；脑心肌炎(encephalomyocarditis)病毒；淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等。在上述诸多病毒中，以柯萨奇病毒B组1～5型(尤其3型最常见)和柯萨奇A组病毒中的1、4、9、16和23型病毒，埃可病毒中的6、11、12、16、19、22和25型病毒、流行性感冒病毒，流行性腮腺炎及脊髓灰质炎病毒最常见。发病机制病毒如何引起心肌损伤的机制虽尚未完全阐明，由于病毒性心肌炎实验动物模型和培养搏动心肌细胞感染柯萨奇B病毒致心肌病变模型的建立，其发病机制已逐渐阐明，目前认为其发病过程包括两个阶段：第一阶段是病毒经血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶细胞作用，亦称为病毒复制期，是发病早期病毒在心肌细胞内主动复制并直接作用心肌，引起心肌损害和功能障碍。有人将柯萨奇B病毒感染小鼠3天后，即能发现心肌已发生散在坏死病灶，感染5～7天后有明显炎性细胞浸润和心肌坏死。发病机制病毒感染机体后所致病变主要靠机体细胞膜的受体，业已证实，柯萨奇B型病毒的受体定位在人的第19号染色体上。因人的心肌细胞膜上存在柯萨奇病毒B、A型的受体，又能翻译该类病毒信息，因此该类病毒可在心肌细胞内增殖、复制，导致心肌损伤。此外，病毒也可能在局部产生毒素，导致心肌纤维溶解、坏死、水肿及炎性细胞浸润。因此，多数学者认为，急性暴发性病毒性心肌炎和病毒感染后1～2周内猝死者，病毒直接侵犯心肌，引起心肌损害可能是主要的发病机制。发病机制其依据为：从尸检发现病毒存在于心肌中，以心肌分离所得病毒接种动物可引起发病，血清中同型病毒的中和抗体滴定度增高。此外，通过心肌(心内膜)活检，经电子显微镜和荧光免疫法已证实病毒性心肌炎病人心肌中有病毒存在。第二阶段主要为免疫变态反应期，对于大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前认为主要通过免疫变态反应而致病。本期内病毒可能已不存在，但仍有持续性心肌损害，表明免疫反应在发病中起重要作用。发病机制Silber在研究1918年和1957年全世界流感流行的心肌炎时指出：在流感急性期很少有心脏并发症，临床上明显的流感心肌心肌炎多在恢复期出现，即在原发感染完全恢复后发生，流感严重程度与其引起的心脏病变不平行，流感后心肌炎的发生率相当于A型溶血性链球菌感染后风湿热的发生率。在小鼠柯萨奇B病毒性心肌炎模型中，用光镜及免疫组化电镜检查，发现自然杀伤(NK)细胞首先出现反应，继之致病毒性T细胞及激活的巨噬细胞在靶心肌区密集，通过细胞介导免疫损伤心肌。发病机制晚近，Deguchi对8例病毒性心肌炎患者作心内膜心肌活检，在电镜下发现有病损心肌细胞与巨噬细胞、淋巴细胞相集聚，有抑制性T细胞增加，表明细胞免疫在本病发生发展过程中起重要作用。与此同时，有人发现在病毒性心肌炎的心肌内可找到免疫球蛋白(IgG)和补体(β1C)，表明有体液免疫反应的存在。免疫反应的发生，可能由病毒本身，也可由于病毒与心肌形成抗原、抗体复合体所致。业已证实，柯萨奇B组病毒与心肌有交叉抗原性，通过免疫反应可间接致病。发病机制晚近有人观察病毒性心肌炎患者的免疫状态，发现E-玫瑰花环形成细胞(E-rosetteformingcell，E-RFC)较正常低，虽免疫球蛋白及总补体(C)无大变化，但C3值降低，免疫球蛋白IgG偏高，20%～30%病例抗心肌抗体阳性，γ球蛋白在心肌纤维膜沉积等。上述资料均支持本病的免疫致病机制，表明病毒性心肌炎病人同时存在细胞和体液免疫调节功能失调。在病毒性心肌炎发病过程中，某些诱因如细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、妊娠和缺氧等，都可能使机体抵抗力下降而使病毒易感而致病。临床表现本病的临床表现取决于患者的年龄、性别、感染病毒的类型、机体反应性以及病变范围等因素，轻重差异很大，且不特异，易造成误诊或漏诊。轻者几无症状而呈亚临床经过，或症状轻微；重者可出现心脏扩大、心功能不全、严重心律失常、休克等，甚至猝死。1.病毒感染史50%～80%的患者有过发热、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；部分患者因症状轻微而忽略，此时虽无明显的前驱症状，但并不能据此而除外病毒感染；亦有在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后而发病。临床表现心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现1～3周后逐渐出现。2.症状多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型，仅有心电图改变而疑及诊断，或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变。少数患者由于病变弥漫，出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作，表现为急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在临床就诊的患者中，90%左右以心律失常为主诉或首发症状，常诉心悸、乏力、胸闷、头晕等，严重者可出现晕厥或阿-斯综合征。临床表现部分患者可有程度不一的胸痛，其原因可能有：①伴发心包炎；②心肌坏死广泛；③心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足；④病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎。3.体征(1)心律失常：最常见，且常是引起患者注意的首发表现。各种心律失常都可出现，以期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞。严重心律失常是造成猝死的主要原因。(2)心率改变：可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速，若表现为心动过缓则应注意是否存在房室传导阻滞。临床表现(3)心音改变：第一心音减低或分裂，呈胎心音，可闻及第三心音或第四心音，严重时可出现奔马律。心包炎时可闻及心包摩擦音。(4)杂音：心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，与发热、贫血所致血流速度加快以及心腔扩大有关；亦可闻及舒张期杂音，为心腔扩大引起相对性二尖瓣狭窄所致。杂音强度多不超过3级，病情好转后多可消失。(5)心脏扩大：轻症患者心脏不扩大或扩大不明显，重者心脏明显扩大。临床表现(6)心力衰竭：重症患者可出现急性心力衰竭，甚至出现心源性休克。4.分型与分期(1)根据病毒性心肌炎的不同临床表现，本病大致可分以下7型：①隐匿型：指无自觉症状，因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现，或因意外事件死亡尸检中发现。②猝死型：多为局灶型心肌炎，症状隐匿，多因突然发生心室颤动、心脏停搏而死亡，本型是青少年最常见猝死原因。③心律失常型：常以心悸为主要症状，多为频发性期前收缩，以室性期前收缩多见，可呈二、三联律，也可出现Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞。临床表现④心力衰竭型：此型心肌损害多较弥漫而严重，心脏常明显扩大，可表现为左、右心或全心衰竭，临床上尤以左心衰竭多见，部分急性左心衰竭并胸痛，检查有血清酶学改变，心电图亦可出现病理性Q波，可酷似急性心肌梗死。本型常并发心包炎。⑤暴发型：常在病毒感染后数天内出现急性心衰、心源性休克或严重心律失常，病死率高。⑥慢性心肌炎：表现为病情迁延反复，时轻时重，呈慢性过程，常伴进行性心脏扩大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，亦可在病程中猝死。临床表现但多数经数年至数十年后因心功能不全致死。本型有时与原发性扩张型心肌病难以鉴别。⑦后遗症型：患者心肌炎虽已基本痊愈，但可遗留不同程度心律失常或症状。(2)根据病情变化和病程长短，病毒性心肌炎可分为4期：①急性期：指新近发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以内。②恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。③慢性期：部分病人临床症状、心电图、X线、酶学等检查呈病情反复或迁延不愈，实验室检查有病情活动的表现者，病程多在1年以上。临床表现④后遗症期：患心肌炎时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性期前收缩、房室或束支传导阻滞、交接区心律等。并发症本病常发生心律失常、心力衰竭、心脏性猝死及扩张型心肌病等并发症，重症者可危及生命。1.心律失常病毒性心肌炎90%的患者以心律失常为首发症状，其中以室性心律失常为主占70%，严重者可发生高度房室传导阻滞，甚至室速、室颤。2.心力衰竭重症急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范围广。心肌细胞损害严重，常常出现心脏扩大，充血性心力衰竭，甚至心源性休克，有时快速型心律失常也可导致心力衰竭，严重者可致死(10%～20%)。并发症3.心脏性猝死病毒性心肌炎所致的心脏性猝死，病因包括心律失常、心力衰竭、心源性休克。很多猝死的患者生前并没有明显的心肌炎表现，只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在。国内报道病毒性心肌炎暴发流行时，心脏猝死可达23.6%。4.扩张型心肌病病毒性心肌炎慢性迁延，可发展成为扩张型心肌病，表现为心室扩大，以左室扩大为主，或出现左右心室扩大，心室收缩功能下降，出现心力衰竭和各种心律失常。国外报道病毒性心肌炎患者中患扩张型心肌病的发病率为10%。并发症对病毒性心肌炎随访报道，7%～30%患者转变为扩张型心肌病，最高的比率达50%。我国学者对急性心肌炎患者进行的随访调查结果，有37%的患者出现早期扩张型心肌病的表现，7%的患者心脏慢性扩大。实验室检查1.常规检测及血清酶学免疫学检查(1)白细胞可轻度增高，但左移不明显。1/3～1/2病例血沉降率轻至中度增快。(2)急性期或慢性心肌炎活动期可有血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)增高。(3)血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)增高(以定量测定为准)有较大价值。(4)血浆肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链亦可增高，表明心肌坏死，其增高程度常与病变严重性呈正相关。实验室检查(5)尚发现病毒性心肌炎者红细胞超氧化物歧化化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)活性低下。病毒性心肌炎白细胞免疫测定，常发现外周血中自然杀伤(NK)细胞活力降低，α干扰素效价低下，而γ干扰素效价增高。E花环及淋巴细胞转化率降低，血中总T细胞(OKT3)、T辅助细胞(OKT4)及