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急性心律失常的药物治疗阜外心血管病医院昆明医科大学附属延安医院云南心血管病医院心内科尹淇2015/02/27急性心律失常诊疗的特点所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题急诊心律失常的识别识别是哪一种心律失常并非仅仅是心电图的识别急诊心律失常的识别识别有无血流动力学障碍——意识不清？——低血压？休克？——心肌缺血症状？——急性心衰？识别是否伴有器质性心脏病？急诊心律失常的识别识别是否存在诱发因素——电解质紊乱？低血钾？——血气和酸碱平衡紊乱？——医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：——既往有无心脏病？——既往有无类似发作？——本次发作的时间？——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰急诊心律失常的处理风险与效益之比对危及生命的心律失常：——多考虑对患者的主要效益——维持生命——采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：——多考虑风险，用药的安全性——治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙急诊心律失常的处理存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如——平时心动过缓，发生快速房颤——心律失常时血压低，需要用胺碘酮——需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤——心律失常处理优先——一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早——做好发生恶性心律失常的处理预案——立即安排PCI——不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防急性心律失常的处理规整窄QRS心动过速：——窦性心动过速——室上性心动过速窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确窦性心动过速的原因任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：——发热——心衰——缺血——血容量不足——休克——甲亢——……不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，若有其他使用的适应症，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂用于ACS窦速）窦性心动过速的处理•在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”•强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：——出现严重血流动力学障碍——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）室上性心动过速指房室结折返性心动过速或旁路参与的房室反复性心动过速一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好——压迫眼球小心！——压迫颈动脉窦小心！——刺激咽部致恶心室上速的药物治疗维拉帕米：5mg稀释后5分钟内注入，无效15分钟后可再给5mg，不能用于预激和心衰普罗帕酮：我国使用广泛。1mg/kg（70mg）稀释后5分钟内注入，无效10分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室上性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg食管心房调搏终止室上速可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质食管心房调搏终止室上速方法：——在心电图监护下进行刺激——取15-20伏电压，比室上速快30次/分的频率开始，每阵给10-20次刺激，可反复刺激——无效时可逐渐增加频率，一般不要超过250次/分。可以增加电压，一般不要超过35伏急性心房颤动处理不规整窄QRS心动过速房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤（能自行终止）持续性房颤（不能自行终止，≥7天）永久性房颤房颤的处理节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略1.对于大多数患者：紧急控制患者的心室率2.对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状——以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内房颤电复律与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可放电电量：双相波可从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J。单相波可从150J开始，逐渐加至300J转复后注意呼吸药物转复有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：——胺碘酮静脉负荷，5～7mg/kg静注10min（不要快！）——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服——根据指南，胺碘酮静脉加口服总剂量至10克时，可认为是转复失败药物转复血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：——2mg/kg，稀释后缓慢静注。——也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。——最大可用280mg伊布利特：——1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg——无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性预激伴房颤房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想想预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时——心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮——心功能受损者只能选择胺碘酮由于可造成旁路传动进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路传导的可能性室性心动过速（VT)的治疗评价：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及QT间期血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药——药物首选胺碘酮、也可用普鲁卡因胺不用利多卡因2010CPR指南无器质性心脏病的室速发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复快速性室性心律失常胺碘酮-伴器质性心脏病的主要用药普罗帕酮-特发室速维拉帕米-特发室速利多卡因-淡出临床静脉索他洛尔普鲁卡因胺胺碘酮胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：——静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用——口服使用负荷量后，III类作用为主胺碘酮的电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄，几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮在室速中的应用《胺碘酮抗心律失常应用指南》采用负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量第二天以后可根据病情酌情减量静脉胺碘酮3-4天，过度至口服，病情需要可以延长胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持-2008胺碘酮应用指南关于静脉胺碘酮的剂量很少有患者能完全按照公式用药不同患者的代谢特点，不同心律失常的敏感性，胺碘酮的用法会有很大差别维持量最高1.5-2.4mg/min首日最高可能超过2000mg反复给予再负荷，反复调整维持量，是十分正常的现象胺碘酮的剂量记录日期静脉剂量口服剂量合计累积剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵，电复律3/119806001580354068102/580.44短阵室速4/11300600900444060114/640.44无室速，血钾4.15/110600600504055110/620.456/110600600564056106/600.46胺碘酮的负荷方法和累积量负荷方法：——静脉负荷法：只适用于短期使用的情况——静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法——口服负荷法：适用于非急诊长期使用累积量：——小剂量累积：总累积量10克——中剂量累积：总累积量10-20克——大剂量累积：总累积量20克如何判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效胺碘酮与β阻滞剂联合应用-两者均重要-交互加量-非发作期增加β阻滞剂量-发作期增加胺碘酮剂量β阻滞剂—中流砥柱胺碘酮---冲锋陷阵静脉胺碘酮的副作用低血压：心动过缓静脉炎：肝功能损害如何减少静脉胺碘酮不良反应减少快速静脉推注负荷量--延长静脉推注负荷量时间--增加每分钟的维持剂量减少血管刺激--外周静脉套管针或中心静脉--稀释输注浓度如何避免低血压--减慢推注速度、适当扩容、血管活性药避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物胺碘酮与QT延长长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长,所以没有引起折返性心律失常必要的基础。对于胺碘酮较少诱发TdP的另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流警惕低钾及心动过缓利多卡因的评价用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好研究显示治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现心脏停搏在急性心梗中应用没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用总结室性心律失常根据基础疾病、QT间期、遗传基