白血病肾损害

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白血病肾损害大头医生编辑整理英文名称renaldamagebyleukemia类别肾内科/继发性肾脏疾病/血液病与肿瘤所致肾损害ICD号N16.2*概述白血病是白细胞恶性增生性疾病,当癌细胞进入血流后,浸润并破坏其他系统组织和器官。白血病可引起肾脏损害(leukemianephropathy),肾脏为急性白血病的第3个容易浸润的器官,主要为白血病细胞的直接浸润或代谢产物导致肾脏的损伤,也可通过免疫反应、电解质紊乱损伤肾脏,表现为急性肾功能衰竭、慢性肾功能不全、肾炎综合征或肾病综合征等。据尸检材料分析,肾脏受白血病细胞浸润的检出率为50%~100%。病因白血病细胞肾损害的发生可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润为最常见,其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。白血病细胞常直接浸润肾脏,其可浸润肾实质、肾间质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。发病机制1.白血病细胞浸润白血病细胞常直接浸润肾脏,其可浸润肾实质、肾间质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。肾浸润的发生率高可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润为最常见,其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。2.免疫反应慢性淋巴细胞型白血病可并发免疫复合物性肾炎,电镜下可发现纤丝状亚微结构,这种纤丝状沉积物是IgG与抗IgG抗体组成的免疫复台物。另外,细胞免疫致病也有可能。发病机制3.代谢异常白血病细胞核蛋白代谢加速,血尿酸生成增多。以急性淋巴细胞型白血病最高,其次为急性粒细胞型和急性单核细胞型白血病。慢性白血病发生尿酸性肾病者占30%。血尿酸增高常达893~2975μmol/L,尿酸增多的程度与肿瘤细胞代谢和破坏速度有关。急性白血病多表现为急性尿酸肾病;慢性白血病特别是慢性粒细胞型白血病,多引起泌尿系结石,而血尿酸增加不如急性白血病者明显。在化学药物治疗时,特别是强烈的化疗,肿瘤细胞迅速崩解,尿酸生成大量增加,脱水或尿pH值偏酸时更易使尿酸沉积于肾组织、泌尿道,导致泌尿系统结石或急性尿酸肾病,甚至引起急性肾功能衰竭。发病机制4.电解质紊乱及其他有高血钙者占2.5%,大多是急性淋巴细胞型白血病患者,其次为干细胞型和慢性淋巴细胞型白血病,是由于白血病细胞浸润引起骨质破坏,释放过多钙进入血液。持续长期的高血钙可导致高钙血症性肾性肾病。在白血病病程中可出现低血钾,也可导致肾小管的损害。单核细胞型和粒-单核细胞型白血病可产生大量溶菌酶,可使近端肾小管受损害,表现为低血钾、酸中毒、肾性糖尿等。治疗常用的甲氨蝶呤,其在尿中的代谢产物7-羟基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍,在酸性环境中形成黄色沉淀物,甚至形成大块结晶,在肾小管内沉积,引起肾小管扩张和损害,造成尿路梗阻及肾功能不全。临床表现白血病引起肾脏损害的临床表现有:1.梗阻性肾病梗阻性肾病为白血病引起肾损害的主要表现,大多由尿酸盐结晶或结石引起,少数由甲氨蝶呤治疗所造成。尿酸性肾病常出现单侧性腰痛,有时表现为肾绞痛。尿镜检有红细胞,有时呈肉眼血尿,尿中可检出大量尿酸盐结晶,有时可有尿酸结石排出。急性肾功能衰竭时,常为少尿或无尿。根据尿酸沉积部位不同,梗阻性肾病分为肾内梗阻和肾外梗阻性尿酸肾病。肾内梗阻性肾病主要由急性白血病、尤其是淋巴母细胞性白血病引起,血尿酸显著增高,尿酸快速沉积于肾小管,引起急性肾内梗阻性尿酸肾病,表现急性少尿或尿闭型急性肾功能衰竭。临床表现而慢性白血病,血尿酸轻度缓慢增高,尿酸逐渐沉积于尿路,形成结石并引起肾外梗阻,长期可产生肾外梗阻性肾病。上述两型可同时并存。2.肾炎综合征白血病细胞浸润肾实质或通过免疫反应引起血尿、蛋白尿、高血压等表现。甚至可呈急进性肾炎综合征的表现,在短时期内引起少尿或无尿和肾功能衰竭。3.肾病综合征部分患者因免疫功能失调,造成肾小球损害,出现大量蛋白尿(大于3.5g/24h),血浆白蛋白蛋白低(小于30g/L),血脂高和水肿。临床表现4.肾小管-间质病变临床表现为多尿、糖尿、碱性尿,严重者出现急性肾功能衰竭。偶表现为肾性尿崩症。其发生原因是由于白血病细胞浸润肾小管和间质、电解质紊乱、大量溶菌酶生成、或化疗药物而引起。5.尿毒症随着化疗药物治疗的进展,白血病患者存活时间明显延长,白血病的并发症随之增加,特别是肾脏受累,发生慢性肾功能不全,血肌酐上升,肌酐清除率下降,酸中毒,双肾缩小,直至尿毒症等。并发症常见的并发症有泌尿系结石,尿毒症及急慢性肾功能衰竭等。实验室检查1.血液检查除白血病的临床实验室检查结果外,肾损害时可有血浆白蛋白蛋白低(小于30g/L),血脂升高。血肌酐上升,肌酐清除率下降,血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上,酸中毒直至尿毒症等改变。2.尿液检查尿镜检有大量红细胞(有时呈肉眼血尿),尿中可检出大量尿酸盐结晶,(有时可有尿酸结石排出)。除血尿外可见蛋白尿,肾病综合征时可出现大量蛋白尿(大于3.5g/24h),另有糖尿、碱性尿,严重者出现急性肾功能衰竭改变,偶而有肾性尿崩症的表现。其他辅助检查1.骨髓检查具有特异诊断的意义。在疾病初期,骨髓改变可帮助白血病的诊断。2.X线检查常见尿酸沉积于尿路形成的结石,并有肾外梗阻表现。3.B超检查肾脏B型超声波检查,可以发现肾外梗阻和尿路结石及肾脏形态改变。4.病理检查肾脏重量明显增加,主要与白血病细胞浸润、出血、及肾脏其他非特异性改变有关。肾小管有钙质沉着,有时肾小球亦有钙质沉着。白血病细胞浸润病变为主时,受累肾脏的病理改变可分二型呈弥漫浸润型和结节型两种(1)弥漫浸润型:其他辅助检查肾脏肿大,颜色变白,切面上髓放线纹理不清,镜下见肾单位被浸润的白血病细胞分成间隔。见于急、慢性白血病肾损害。(2)结节型:可见数毫米到数厘米大小不等的结节,通常分布于皮质,多见于急性白血病。白血病细胞浸润肾脏,以急性淋巴细胞型白血病最严重,单核细胞型白血病次之,粒细胞型白血病最轻。临床表现为肾病综合征者,肾小球病理可为微小病变性肾病,也可能为膜性肾病和系膜毛细血管性病变。某些患者的肾小管、肾盏、肾盂有尿酸盐结晶沉积,甚至形成尿酸结石,同时发现肾小管扩张及损害等梗阻性肾病组织学改变。其他辅助检查肾间质呈间质性肾炎的病理改变。但以微小病变居多。高尿酸血症时在肾间质-肾小管内可见尿酸盐沉积,晚期肾间质纤维化。诊断鉴于白血病的肾脏受损多无明显临床表现,故在白血病诊治工作中须密切观察,一旦出现尿异常、高血压、肾区疼痛或肿块时应进一步检查,以确定诊断。在白血病化疗前及疗程中检查血尿酸、尿尿酸、尿量、尿常规及肾功能等,应注意早期发现尿酸肾病,通过做肾脏B型超声波和X线的检查,以发现肾外梗阻和尿路结石。符合以下标准,即可诊断白血病并发尿酸性肾病:1.白血病患者如发生急性肾功能衰竭而无其他原因可查者。诊断2.有镜检血尿或肉眼血尿者。3.尿中发现尿酸结晶。4.血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上者。鉴别诊断与其他原因引起的高尿酸血症、尿路结石等梗阻性肾病相鉴别。治疗主要应对白血病进行积极有效的治疗,在此基础上对症治疗肾脏病及防治尿酸性肾病。1.白血病的治疗急性淋巴细胞白血病应用泼尼松、长春新碱或环磷酰胺等联合治疗;急性非淋巴细胞白血病多采取三尖杉碱、环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松联合治疗;瑞金医院血液科在治疗急性早幼粒细胞白血病首先应用维A酸(全反式维甲酸)进行诱导分化治疗,取得明显的疗效,其有效率达90%左右。目前,维A酸(全反式维甲酸)治疗急性早幼粒细胞白血病已在国内外普遍应用和开展,并为肿瘤的诱导分化治疗开创了成功的先例。治疗慢性粒细胞白血病常用白消安(马利兰)和靛玉红等治疗,急性变时按急变类型治疗。有时随着白血病的缓解,其肾脏病变相继好转。2.肾脏病变治疗大致与原发肾脏病的治疗相似。血尿可用中西药止血剂;蛋白尿可用雷公藤、昆明山海棠等;有免疫机制参与的肾病综合征可用免疫抑制剂。3.防治尿酸性肾病首先是避免脱水、酸中毒等诱发尿酸沉积的因素。在化疗前48h开始应用别嘌醇0.1g,3次/d,以控制血尿酸和尿尿酸在正常范围。治疗当已发生尿酸肾病时,除继续用别嘌醇外加用碱性药及补液以减少尿酸沉积。严重病例可用吡嗪酰胺以抑制肾小管分泌尿酸,最大剂量为3.0g,一次服。已有肾功能不全时可考虑作透析疗法。预后肾脏损害的预后主要取决于原发病的类型及能否有效治疗。直接因尿毒症致死者仅为极少数。近年来采用综合措施进行中西医结合长程治疗,防止中枢神经浸润等,使本病的缓解率与缓解期明显改善,部分病例可较长期生存。在肾脏病方面,由于应用了尿酸合成抑制剂和透析疗法,使白血病并发尿酸性肾病、急性肾功能衰竭的病死率已从20年前的60%下降至目前的2.5%。预防本病的预防同其他恶性肿瘤一样分三级预防。1.一级预防为病因预防其目标是防止癌症的发生。其任务包括研究各种癌症病因和危险因素,针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件,采取预防措施,并针对健康机体,采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育,以增进身心健康。2.二级预防或临床前预防其目标是防止初发疾病的发展。包括针对癌症的早期发现、早期诊断、早期治疗,以阻止或减缓疾病的发展,尽早逆转到0期。预防3.三级预防为临床(期)预防或康复性预防其目标是防止病情恶化和发生残疾。任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT),正确选择合理以及最佳诊疗方案尽早扑灭癌症,尽力促进恢复功能和康复,延年益寿,提高生活质量,甚至重返社会。

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