血透室常见并发症及意外情况应急预案

血透室常见并发症及意外情况应急预案云南省第二人民医院杨桂鲜CompanyLogo摘要1.透析中低血压2.肌肉痉挛3.恶心和呕吐4.头痛5.胸痛和背痛6.皮肤瘙痒7.失衡综合征8.透析器反应9.心律失常10.溶血11.空气栓塞12.发热13。透析器破膜14.体外循环凝血15.透析中停电应急预案16.透析中停水应急预案17.透析中地震应急预案18.透析中火灾应急预案CompanyLogo透析中低血压透析中低血压是指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。其处理程序如下。1．紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。（1）采取头低位。（2）停止超滤。（3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。CompanyLogo透析中低血压2．寻因：积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：（1）容量相关性因素：包括超滤速度过快［0.35ml/(kg·min）］、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。（3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等。（4）其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。CompanyLogo透析中低血压3．预防:（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。CompanyLogo透析中低血压4．低血压应急流程：当即停止超滤，减慢血流量，同时输入生理盐水100~200ml应用高钠透析、序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透加大输液量，再输入50%高渗40~60ml、10%氯化钠20ml、甘露醇、白蛋白等;必要时回血，终止血透，积极寻找诱发低血压的原因，加以解除血透中发生低血压CompanyLogo肌肉痉挛肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。1．寻找诱因：寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。CompanyLogo肌肉痉挛2．治疗：根据诱发原因酌情采取措施。可快速输注生理盐水100ml（可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3．预防：针对可能的诱发因素，采取措施。（1）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。（2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。（3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。（4）鼓励患者加强肌肉锻炼。CompanyLogo肌肉痉挛4：肌肉痉挛应急流程发现肌肉痉挛报告当班医生，安抚病人快速输注生理盐水100ml、高渗葡萄糖溶液或20%甘露醇,按摩痉挛肌肉寻找原因，纠正诱因CompanyLogo恶心和呕吐1．积极寻找原因：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。2．处理：（1）对低血压导致者采取紧急处理措施（见“透析低血压”内容）。（2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药。（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。3．预防：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。CompanyLogo恶心和呕吐4：恶心呕吐应急流程报告当班医生，安抚病人神志不清者，将患者头偏向一侧患者出现恶心呕吐寻找原因，纠正诱因胃复安10mg肌注严密观察CompanyLogo头痛1．积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2．治疗：（1）明确病因，针对病因进行干预。（2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3．预防：针对诱因采取适当措施是预防关键，包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。CompanyLogo头痛4：头痛应急流程患者头痛报告当班医生，安抚病人寻找原因，纠正诱因对乙酰氨基酚片口服严密观察CompanyLogo胸痛和背痛1．积极寻找原因：常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2．治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗。3．预防：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。CompanyLogo胸痛和背痛4：应急流程患者胸痛，背痛报告当班医生，安抚病人寻找原因，纠正诱因寻找原因，纠正诱因（测血压、ECG）如为心绞痛、心肌梗死请心内科医师会诊病情严重者结束治疗转心内科诊疗CompanyLogo皮肤瘙痒皮肤瘙痒是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1．寻找可能原因：尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2．治疗：可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。3．预防：针对可能的原因采取相应的预防手段，包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。CompanyLogo皮肤瘙痒4：皮肤瘙痒应急流程患者皮肤搔痒报告当班医生安抚病人寻找原因，纠正诱因（翻阅患者近期检查资料）西替利嗪片10mg口服白色洗剂外用严密观察CompanyLogo失衡综合征失衡综合征是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。1．发病机制：发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。CompanyLogo失衡综合征2．治疗：（1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。（2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转。3．预防：针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合征的关键。（1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2～3h内）、应用面积小的透析器等。（2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。CompanyLogo失衡综合征4：失衡综合征应急流程血透中发生失衡综合征安慰患者，避免患者过分紧张减慢血流速或者缩短透析时间轻者去枕平卧,头倾向一侧补充高渗钠或高渗糖重度患者当即终止透析静滴甘露醇,减缓脑水肿指导患者不要过多进食蛋白质食物CompanyLogo透析器反应既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别如下。1．A型反应:主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。（1）紧急处理:1）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。CompanyLogo透析器反应（2）明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）应用者，也易出现A型反应。（3）预防措施：依据可能的诱因，采取相应措施。1）透析前充分冲洗透析器和管路。2）选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。3）进行透析器复用。4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。CompanyLogo透析器反应2．B型反应:常于透析开始后20～60min出现，发病率为3～5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。（1）明确病因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。（2）处理：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。（3）预防：采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。CompanyLogo透析器反应3：透析器反应应急流程透析中发生首次使用综合症鼓励、安慰患者，减缓患者的紧张情绪轻者无需特殊处理减慢血流量，给予吸氧，监测血压、心率、心律变化根据情况使用肾上腺素、抗组织胺或者肾上腺皮质激素观察药物疗效,对症护理通知医生重者应立即停止透析抛弃透析器及管路内的血液给予吸氧，生命体征监测，观察呼吸情况，防止喉头水肿CompanyLogo心律失常多数无症状。其诊疗程序如下：1．明确心律失常类型。2．找到并纠正诱发因素：常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。3．合理应用抗心律失常药物及电复律：对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在