癫痫的分类及药物治疗

癫痫病的分类及药物治疗癫痫（epilepsy）：是一组由已知或未知病因引起大脑神经元高度同步化、常具有自限性异常放电所导致的综合征。以反复发作、短暂性、刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫发作（epilepticseizure）：是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所引起的临床现象。癫痫分类进展1970年在‘Epilepsia’杂志发表第一个国际癫痫发作分类法。（Gastaut分类法）1981年在‘Epilepsia’杂志发表对癫痫发作的临床和脑电图分类的修改建议。1985年德国汉堡第16届国际癫痫学术会议，提出关于癫痫和癫痫综合征的国际分类法建议。1989年癫痫和癫痫综合征的分类1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议，确定了国内癫痫发作分类法。癫痫发作癫痫的分类分类的主要依据：发作的临床表现及脑电图改变，采用二分法的原则癫痫发作的国内分类部分性发作（局限性、局灶性）1单纯部分性发作无意识障碍运动性（局限性、扩展性、转动性）感觉性（躯体性、特殊感觉性）自主神经性精神性2复杂部分性发作仅有意识障碍精神症状自动症3继发全面性发作大发作（全身强直—阵挛发作）小发作（失神发作）其它肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张力发作区别部分性和全面性的几个方面:1、有无“先兆”2、抽搐的表现3、自动症的时间部分性（局灶性、局部性）癫痫和综合症全身性癫痫和综合征不能确定为部分性或全身性的癫痫和综合征特发性（年龄依赖性）症状性隐原性特发性良性儿童期中央—颞区棘波灶癫痫儿童期枕叶阵发癫痫原发性阅读癫痫症状性儿童期慢性进行性部分性癫痫持续状态（kojewnikow综合征）以特殊方式诱发发作为特点的综合征颞叶癫痫额叶癫痫顶叶癫痫枕叶癫痫隐原性隐原性癫痫被推测是症状性的，但其原因不明。特发性隐源性或症状性症状性特发性良性家族性新生儿惊厥良性新生儿惊厥良性婴儿期肌阵挛癫痫儿童期失神癫痫少年期失神癫痫少年期肌阵挛癫痫觉醒时的大发作其它全身的自发性癫痫位列订于上者特殊激发形式诱发发作的癫痫隐原性或症状性症状性非特异性原因早期肌阵挛性发作具有抑制爆发的早期婴儿癫痫性脑病其它未列订于上的症状性全身性癫痫特异性综合症不能确定为局灶性或全身性的癫痫和综合症兼有全身性和局灶发作新生儿发作婴儿期重度肌阵挛癫痫慢波睡眠相对有持续性棘—慢波的癫痫获得性癫痫失语症（Landan-Kleffner综合症）其它未列订于上的未定性的癫痫无明确的全身性或局灶性特点癫痫的药物治疗抗癫痫药治疗目的完全控制发作无药物不良反应提高生活质量抗癫痫药物治疗的现状控制65%不能控制35%控制10%不能控制25%控制5%不能控制20%实验性药物治疗少数可控制外科治疗15%两种药物治疗多药治疗单一药物治疗抗癫痫药物的作用机制1常用抗癫痫药物2抗癫痫药物的治疗原则3抗癫痫药物的选择4药物选择的最新趋势5抗癫痫药物的作用机制癫痫的细胞机制Γ̣-氨基丁酸A（GABAA）依赖性Cl-通道电压依赖性Na+通道电压依赖性Ca2+通道电压依赖性K+通道细胞膜性质的改变，涉及受体离子通道变化增强GABA受体的抑制作用增强GABA水平阻断NMDA受体活性NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸)减少兴奋性递质的释放突触功能的改变，涉及兴奋性传递的加强和抑制性传递的减弱抗癫痫药物丙戊酸钠VPA卡马西平CBZ苯妥英钠PHT苯巴比妥PB氯硝西泮CZP扑米酮PRM传统抗癫痫药物拉莫三嗪LTG加巴喷丁GBP左乙拉西坦LEV替加宾TGB奥卡西平OXC托吡脂TPM新型抗癫痫药物抗癫痫药物常用抗癫痫药物的药代动力学特征生物利用度（%）一级动力学蛋白结合率（%）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用卡马西平75-85是65-8525-40（初用）8-20（几周后）4-8有诱导自身诱导氯硝西泮80是8520-601-4有苯巴比妥80-90是45-5040-901-6无诱导苯妥英钠95否9012-223-9无诱导丙戊酸钠70-100否90-958-151-4有抑制拉莫三嗪98是5515-302-3无无左乙拉西坦≈100是06-80.6-1.3无无奥卡西平95是408-254.5-8有弱诱导托吡脂≧80是1320-302-4无抑制抗癫痫药物的治疗原则癫痫的药物治疗开始药物治疗的时机1根据发作类型或综合征选药2提倡单药治疗3剂量个体化4简化服药次数5抗癫痫药物的治疗原则调整治疗方案6规律用药7治疗疗程长，撤药慢8定期随访9复发后重新用药10抗癫痫药物的治疗原则抗癫痫药物的选择癫痫的药物治疗癫痫药物的选择发作的类型一线用药二线用药可选择的药物可能加重发作的药物强直-阵挛丙戊酸钠左乙拉西坦、托吡酯苯巴比妥、苯妥英失神丙戊酸钠、拉莫三嗪托吡酯卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、加巴喷丁肌阵挛丙戊酸钠、托吡酯左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、加巴喷丁强直丙戊酸钠左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪、托吡酯苯巴比妥、苯妥英卡马西平、奥卡西平失张力丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮苯巴比妥卡马西平、奥卡西平部分性（有/无继发全身性发作）卡马西平、丙戊酸钠奥卡西平、拉莫三嗪左乙拉西坦、加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺苯妥英、苯巴比妥癫痫持续状态地西泮、氯硝西泮、根据发作类型，尽量选用不同作用机制的抗癫痫药物联合尽量选用少或没有药物间相互作用的抗癫痫药物联合用药时应调整各药的剂量，及时监测血药浓度联合用药的原则癫痫药物的选择为了帮助职业医师以及患者选择最佳的抗癫癎药物的治疗许多国家或机构制定了一些抗癫癎药物临床治疗指南苏格兰临床指导协作（SIGN,2003）英国临床优化研究院（NICE，ThenationalInstituteforclinicalExcellence,2004），美国神经病学会（ANN,2004）国际抗癫癎联盟（ILAE,2006）指南对于抗癫癎药物使用的指征、药物选择、换药、停药等原则性问题作出了相应的推荐NICE(TheNationalInstituteforClinicalExcellence)英国临床优选国家研究院主要趋势（一）尽量单药治疗第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）在下列情况下才可考虑联合治疗先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）Ref:NICEIssueDateMarch2004主要指南的最新趋势Ref:NICEIssueDateMarch2004主要指南的最新趋势Ref:NICEIssueDateMarch2004NICE主要趋势（四）个性化治疗儿童：认知功能，语言能力处于准备生育期的妇女：尽量选择新药治疗考虑与口服避孕药的相互作用致畸性老年人：药物的相互作用对认知功能的损害Ref:NICEIssueDateMarch20042006年国际抗癫癎联盟(ILAE)治疗指南-首次单药治疗的循证分析结果癫癎类型或癫癎综合征A级B级C级成人部分性发作CBZPHTVPAGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGB儿童部分性发作OXCNCBZ,PB,PHT,TPM,VPA老年人部分性发作GBPLTGNCBZ成人全身强直阵挛发作NNCBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM,VPA儿童全身强直阵挛发作NNCBZ,PB,PHT,TPM,VPA儿童失神癫癎NNESM,LTG,VPA良性中央回-颞叶棘波灶癫癎NNCBZ,VPA青少年肌阵挛NNN抗癫痫治疗联合用药时机的选择选择与原药有作用相加的药物合用选择作用机制与原药不同的抗癫痫药合用不宜选用与原药副作用相同或相似的抗癫痫药合用注意抗癫痫药物之间及抗癫痫药物与非抗癫痫药物之间的相互作用问题AEDs撤药时机的选择小结