急性肝肾衰竭心外ICU李晓召[PPT课件]

心外ICU李晓召急性肝衰竭2急性肝衰竭定义：由各种原因引起的，临床表现为急剧发病、黄疸迅速加深、肝性恼病、内毒素血症、凝血酶原活动度低于40%为特点的肝脏炎症病因：国外以药物中毒为主，我国以病毒性肝炎病毒感染为主，尤其是乙型肝炎病毒感染心外科术后肝衰竭的原因？急性肝衰竭的病因•病毒性肝炎：A,B,C,D,E•化学性肝损伤–药物性–酒精性–其它毒物•自身免疫性肝炎•血管异常–Budd-Chiari综合征–肝小静脉阻塞性疾病（VOD)–急性肝静脉系统血栓形成•缺血性肝炎（休克肝）•先天性代谢异常•妊娠期脂肪肝•恶性肿瘤浸润肝脏4起病急剧或发展迅速有肝脏功能衰竭的表现（黄疸、神经精神表现、急性肾功能衰竭、腹水、出血、内环境紊乱如低钾、酸硷失衡等）肝脏大小的改变实验室数据的支持急性肝衰竭诊断实验室检测–胆酶分离：死亡率90.2%–高胆红素血症：＞680μmol/L死亡率75%–凝血酶原活动度下降：＜10%的生存率7.69%–胆固醇下降：＜1.82mmol/L死亡率91.9%消化系统并发症•上消化道出血原因：•凝血机制障碍凝血因子合成减少，半衰期短凝血抑制物合成减少纤溶系统异常血小板异常•创伤和应激•门静脉高压的形成•高胃酸分泌•内毒素血症•胃幽门螺杆菌感染继发感染发生机制：•补体缺损和血清调理作用下降•血浆纤维连接蛋白缺陷和Kupffer细胞功能下降•肠道细菌易位•侵入性操作和广谱抗生素等的应用继发感染•肺炎57.5%•败血症20.2--44.6%•尿路感染30%•胆道和肠道感染1/3肝功能衰竭可发生•真菌感染30%肝衰竭可发生继发感染的诊断•不明原因的血压下降•全身血管阻力降低•不明原因的尿量减少•肝性脑病恶化及无相应颅内压增高•发生严重酸中毒•并发弥漫性血管内凝血（DIC）12基础支持治疗加强消毒隔离，防止交叉感染每日热量2000卡；静滴高渗糖；补充维生素（C、B、K）和能量；限制蛋白饮食注意水、电解质的平衡每天进液量出量加1000ml；肾衰患者根据尿量计算进液量；注意钾钠的平衡；早期预防硷中毒13•补充新鲜血浆和白蛋白•作用：补充凝血因子提高调理素的水平预防出血和继发感染减轻血液黏度，改善微循环补充蛋白质，防止低蛋白血症提高血液渗透压，促进利尿基础支持治疗•关键是新鲜最好是采血当日，最迟不超过3d只有新鲜血浆中才含有调理素和补体等免疫活性物质，不但可提高机体的防御功能,预防继发感染，而且可输入蛋白质及凝血因子，有利于肝细胞的恢复及减少出血倾向15防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生•前列腺素E1（凯时）机理：明显降低TNF水平；改善微循环；增加肝细胞内cAMP含量；利胆，扩血管，抑制和清除免疫复合物；抗醛固酮，利尿用法：凯时10-20μg,一次/天，10-15天为一疗程16•胸腺肽作用：调节T淋巴细胞数量和功能，增强T抑制细胞功能，提高正常细胞免疫功能、预防肝细胞坏死、恢复肝细胞功能和提高机体抗感染能力用法：10-20mg/天，1次/天，2-3个月一疗程注意：用前须皮试•日达仙用法：1.6mg/天，皮下注射，疗程12天免疫治疗17•肾上腺皮质激素作用：抑制免疫复合物的形成；抗炎；减轻脑水肿注意点：适宜急重肝或亚重肝或慢重肝早期凝血酶原时间超过30秒者不主张使用国外对该治疗持否定态度免疫治疗18“退黄”治疗黄疸的发生机理肝细胞的破坏胆管上皮功能受损胆管水肿和阻塞红细胞的大量破坏19“退黄”治疗•腺苷蛋氨酸（思美泰）500mg~1000mg/天,2周一疗程。用于肝内胆汁淤积。肝外阻塞病人禁用•门冬氨酸钾镁20ml，1次/天，15天一疗程注意高钾问题门冬氨酸钾镁体内可分解门冬氨酸+钾镁两种离子门冬氨酸可启动三羟酸循环唯持肝细胞正常功能门冬氨酸与氨结合形成门冬酰胺对氨有解毒作用钾镁两种离子对治疗肝昏迷有益肝功能直接支持非生物人工肝：血液透析、血浆置换生物人工肝肝移植•心外科术后肝衰竭的原因？缺血性肝炎（休克肝）小结23急性肝衰竭的诊断要领•诊断：是否发生急性肝功能衰竭？什么原因？属于哪个阶段？主要矛盾是什么？治疗中有否再次破坏肝细胞？24急性肝衰竭的治疗要领•综合治疗贯穿其中•各期有所重点：早中期：营养支持治疗抗病毒治疗免疫调控治疗阻断以TNFα为主的细胞因子网络治疗内毒素血症改善微循环保护肝细胞，减少坏死25急性肝衰竭的治疗要领晚期：继续支持治疗。针对临床表现作出处理：（一）脑病型：治疗肝性脑病。（二）腹水型：白蛋白和利尿剂的伍用。预防和治疗各种致死并发症。不用干扰素和免疫抑制剂。急性肾衰竭急性肾衰竭概念:是指各种原因引起双肾排泄功能在短期内急剧减退肾小管变性坏死造成肾功能急性障碍,导致急性尿毒症症状的一组综合症.临床特点:尿量突然减少或无尿.尿比重低而固定.代谢紊乱和进行性氮质血症一病因与分类(一)肾前性(功能性)外伤,大出血脱水,休克心功能衰竭双肾灌流不足肾缺血坏死(器质性)急性肾衰竭最常见原因肾缺血肾血流灌注压↓→肾血流量减少肾血流灌注压肾血流量减少的强度及持续时间有的只需几分钟，而另一些则可能数小时甚或数天肾缺血近年来，心脏术后急性肾衰的报告日益增多心脏术前，循环功能已欠佳加上手术创伤，体外循环因素术后低搏出量、病人的肾血流量不足病人手术后常有一过性轻度的肾功能损害严重者可发生急性肾衰(二)肾性(器质性)1.肾前性急性肾衰竭发展所致2.肾中毒①药物性氨基糖甘类抗生素,造影剂,顺铂两性霉素B,多粘,磺胺类等②生物性蛇毒,鱼胆,草毒,细菌毒素脓毒血症等③重金属砷,铅,镉,汞,铋等④有机溶剂四氯化碳,乙二醇,苯,酚等⑤体内毒素挤压伤,烧伤,错输血等(血红蛋白,肌红蛋白,胆红质)3.肾实质病变急性肾小球肾炎,急性肾间质疾病及肾血管病变等(三）肾后性（梗阻性）结石、肿瘤、血块、坏死的肾组织或前列腺肥大，手术误扎输尿管等输尿管梗阻尿路内压增高反射性双肾缺血肾坏死肾小球滤过降低或中断肾功能衰竭少尿发生机制目前的观点:进行性每日血肌酐↑88.4-176.8μmol/L每日尿素氮↑3.6-10.7mmol/L诊断急性肾衰的可靠依据临床表现(一).少尿型急性肾衰竭1.少尿或无尿期:临床过程:一般为7-14天尿量的改变:水电解质酸碱平衡的改变:水中毒少尿或无尿严重者出现各种尿管型电解质紊乱(三高三低)代谢性酸中毒多尿期临床过程:400ml/24小时以上进入此期,历时2-3周,以后进入恢复期,历时约六个月到一年尿量的改变:由500ml上升致3000ml/24h,可达7000ml比重低而固定(1.010)如只升至500-700ml/24h,则预后不良.主要症状:前期基本同少尿期或继续加重几天后期脱水,低钠,低钙,低钾合并感染等(二)非少尿型急性肾衰竭此型在我们的心脏术后病人常见尿量一般不少于800ml/24h临床表现及化验室检查均较轻预后良好治疗(一).少尿期的治疗:CRRT/腹膜透析1.限制水分的摄入2.限制电解质,预防高钾血症,纠正酸中毒3.营养疗法4.控制感染(1)严格的无菌操作,做好清洁,消毒,隔离,预防各种管道感染(2)严把选用抗生素关首选无肾毒,半衰期短,高敏感的药物原则稳定内环境控制高血钾和水中毒预防尿毒症和感染等待和改善肾小管的再生尿量400ml/d时，提示已进入多尿期多尿期早期，肾单位功能仍未完全恢复因而不能充分地排出血中的氮质代谢废物、钾和磷即使尿量已达每日1000ml，血中上述物质仍可继续上升尿量达到高峰时，应注意水、钠和钾的缺失病人仍未脱离危险期仍不能掉以轻心，应密切观察和加强监护恢复期多尿期过后，肾功能已显著改善尿量逐渐恢复正常血肌酐、尿素氮基本恢复正常水平但肾小管功能尚有轻度障碍常需数月后方能恢复个别病例可遗留永久性肾功能损害小结•急性肾衰竭最常见原因肾缺血•少尿或无尿期电解质紊乱(三高三低)•临床过程:一般为7-14天•少尿期的治疗:原则稳定内环境控制高血钾和水中毒预防尿毒症和感染等待和改善肾小管的再生必要时进行血透或腹透谢谢