膀胱损伤

膀胱损伤大头医生编辑整理英文名称injuryofbladder类别泌尿外科/泌尿生殖系损伤ICD号S37.2概述膀胱为腹膜间位空腔脏器。成人膀胱在排空时位于骨盆内，由于有骨盆及周围肌组织的保护一般不易受到损伤；充盈时膀胱顶部上升超出耻骨联合之上而与前腹壁相贴附，从而失去了骨盆的保护作用，同时因充盈膀胱体积增大、膀胱壁变得薄而紧张，故而容易受到损伤，尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱潴留者。儿童膀胱位置较高，骨盆相对较浅，膀胱稍有充盈即可突出至下腹部而无骨盆保护，故更易于损伤。流行病学Waterhouse统计251例泌尿系损伤中，膀胱损伤占38例(15.14%)。Ochsner统计1096例战伤中，泌尿系损伤79例中，膀胱损伤10例(12.66%)。膀胱破裂的发生与骨盆骨折关系密切，在1798例骨盆骨折病例报道中，181例(10%)伴有膀胱破裂。有严重移位的骨盆骨折或有游离骨碎片者最易引起膀胱损伤。Cass报道l080例骨盆骨折中，膀胱破裂有93例(8.6%)。病因1.直接暴力大多在膀胱膨胀时，膀胱高出于耻骨上方，直接暴力作用于下腹部发生膀胱损伤，如踢伤，拳击伤，碰撞伤等。由于膀胱充盈状态时，外力作用于膀胱内均等的传向各个部位，按照流体力学作用于膀胱最为薄弱的部位，大多为腹膜覆盖的膀胱顶部形成破裂，此处破裂多为腹膜内型膀胱破裂。尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有剧烈腹痛难忍。曾遇到1例尿潴留的患者，进行导尿后嫌尿流出速度太慢，用手在耻骨上予以按摩施压，患者突感腹部剧痛而原来膨胀的膀胱突然消失，经手术证实膀胱顶部破裂，尿液流入腹腔。病因2.间接暴力常发生于骨盆骨折时，约占80%。有时多为复合伤，可合并发生其他脏器损伤。如交通事故、地震、车祸、高处坠落、辗压伤、战伤、工伤等。骨盆骨折时，骨折断端或游离骨片刺破膀胱，此时膀胱损伤多为腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部。亦有发生后尿道断裂或腹腔脏器、血管损伤，骨盆粉碎骨折，有尿外渗，严重失血、休克等表现。也可有腹膜内、腹膜外膀胱破裂(混合型、复合伤)，伤势甚为重笃。如有1例患者，自拖拉机上摔下，造成耻骨支、坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外渗。病因经抢救，膀胱修补，尿外渗引流后，恢复顺利，痊愈出院。平时遇到膀胱损伤以间接暴力所致膀胱损伤为最多。3.火器、锐器损伤多为战时、斗殴。常为开放型膀胱损伤，亦可并发其他脏器损伤。4.医源性膀胱损伤由于近年对膀胱的检查。各种器械操作中膀胱镜，膀胱内碎石，经尿道膀胱内的各种操作及治疗，如电灼、电切等，均可致膀胱穿孔。大多因膀胱病变需行膀胱镜检查，有的适应证掌握不当，如有的膀胱容量太小，将膀胱镜送入时即可造成膀胱穿孔。病因行膀胱肿瘤电切时，切得过深或在观察不满意时，膀胱又处于膨胀时，膀胱壁较薄，施行电切时极易造成膀胱穿孔，如在顶部即可造成腹膜内膀胱穿孔，其他部位则成腹膜外膀胱破裂(穿孔)。膀胱内注入腐蚀剂、化学药物或硬化剂等均可使膀胱损伤。又如盆腔手术、妇科手术、产科手术、直肠手术、疝修补手术等均可致膀胱损伤。孕妇在分娩时，儿头已入盆腔，第2产程较长，有压迫膀胱时，常可致膀胱三角区、阴道壁、尿道等软组织受压致缺血缺氧而坏死，脱落形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。病因尤其是因滞产合并有尿潴留时，此时膀胱因膨胀壁较薄，更易受压造成缺血坏死形成瘘。此种“瘘”一般不在分娩后立即发生，而是在产后1周或更长时间发生。产科手术不当如胎头吸引术、产钳术、碎胎、剖宫产及人工剥离胎盘术等均可由于操作不当而形成膀胱(尿道)阴道瘘。旧法接生时接生婆乱用剪刀、手、钩子等，损伤较为多见。剖宫产时，膀胱向下推离不够，子宫下段纵切口时易误伤膀胱壁或在胎儿胎盘娩出，子宫出血，在血泊中忙乱操作可误伤膀胱壁，如未能及时发现，日后感染坏死，亦可成膀胱阴道瘘。病因由于膀胱底与子宫下段及阴道上部是紧密相连的，子宫下段破裂时即可累及膀胱引起膀胱宫颈阴道瘘。Raghavaiah(1975)报道子宫破裂的病例中，有22%合并膀胱损伤，其中14%为膀胱表层损伤，8%为膀胱全层损伤。妇科手术引起膀胱损伤而成尿瘘的，约占全部尿瘘的5.4%(294/5465)。但由于妇科手术量的增多，而手术损伤膀胱的比例相对升高，如能及时发现进行修补，尿瘘的发生率相对降低。近年应用带针缝合针线，可在术中严密缝合或请泌尿外科医师协助缝合，尿瘘的发生率会大大下降。病因在行阴道子宫切除术，阴道成形术，经阴道输卵管结扎术等经阴道的手术应特别注意膀胱与子宫、宫颈有致密粘连，分离时要格外小心，切勿损伤膀胱。近年有报道应用金属避孕环也有穿破子宫和膀胱的。膀胱结石、盆腔感染、结肠癌、小肠癌、宫颈癌、阴道癌等及放射治疗，膀胱腔内或腔外注入腐蚀剂、硬化剂、无水乙醇等均可致膀胱组织坏死，溃疡、穿透膀胱而致膀胱阴道瘘、膀胱结肠(小肠)瘘等。5.自发性破裂这种膀胱破裂大多数是由于膀胱原有病变，如结核、炎症、溃疡、憩室等，已有膀胱壁较薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹压，即使力量不甚大，也很易发生膀胱破裂。病因近年来有些人喝啤酒过量，有的短期内喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又处于沉醉状态，意识模糊，膀胱极度膨胀，稍有不慎即可致膀胱破裂，这种破裂几乎全是腹膜内型。酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱内可无原发病变。发病机制作用于膀胱的原因可有多种多样，但从膀胱损伤的程度及与腹膜间的关系又可分成以下几种情况。l.膀胱挫伤约占膀胱损伤的50%～80%。外伤后，膀胱仅在黏膜层和肌层出现不同程度的挫伤，膀胱壁并未破裂。可出现血尿，但无尿外渗，一般不引起严重后果。2.膀胱破裂膀胱壁连续性遭到破坏，有尿外渗，并出现其相应症状。膀胱破裂按破裂口与腹膜位置关系，又可分为3类：(1)腹膜外型膀胱破裂：常为骨盆骨折合并症，破裂口多位于膀胱底部，尿液外渗进入盆腔，分布于膀胱周围(图1)。发病机制发病机制临床表现膀胱损伤的程度不同其临床表现不尽相同。1.膀胱挫伤的临床表现膀胱挫伤的损伤较轻，由于膀胱壁的连续性未受到破坏，可无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿，有时由于膀胱黏膜受到刺激而出现尿频症状，一般短期内可自愈。2.膀胱破裂的临床表现(1)休克：膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者，易发生失血性休克；发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎，产生剧烈腹痛，感染性尿液刺激作用更强烈，亦可导致休克。临床表现有人统计了57例膀胱破裂病例，结果发现有34例(60%)出现休克症状。(2)腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。腹膜外型膀胱破裂时外渗尿液与血液一起积于盆腔内膀胱周围，患者下腹部膨胀，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出现压痛及肌紧张，有时疼痛可放射至直肠、会阴及下肢。伴有骨盆骨折时疼痛更加剧烈。(3)排尿困难、血尿：临床表现膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁，但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿，很少出现大量血尿。(4)尿瘘：开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。并发症膀胱损伤常合并有骨盆或腹部脏器的损伤属复合损伤，一时诊断不易立即获得确诊，往往因注意力集中于腹部重要脏器或血管，骨盆等损伤而忽略了膀胱损伤的可能性。尤其是腹膜内型膀胱破裂的患者，若有诊断不能确定，腹膜炎的发生率明显升高，病死率亦随之增加。据统计约在10%以上。实验室检查血常规检查示白细胞增高；尿常规示红细胞满视野，尿潜血试验阳性。由于尿液吸收，血生化检查示尿素氮、肌酐值增高。其他辅助检查1.膀胱内注水试验导尿时发现膀胱空虚或仅有少量血尿。经导尿管向膀胱内注入一定量的无菌生理盐水(100～150ml)，稍等片刻后再抽出；若抽出液体量明显少于或多于注入量，则提示有膀胱破裂可能。2.膀胱造影向膀胱内注入造影剂300～400ml，于前后位、斜位或排出造影剂时摄片，根据造影剂的外漏，可明确膀胱破裂诊断以及破裂的类型和程度。3.膀胱镜检查可明确膀胱挫伤的诊断。4.B型超声检查可以探测膀胱形状，如无膀胱破裂，可探测到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形态也会改变。其他辅助检查如配合注水试验，可探测膀胱能否充盈以及液体流入何处，对膀胱损伤的类型也会有一定帮助。探测腹腔有“腹水”时，对腹膜内型膀胱破裂也有一定帮助。5.腹腔穿刺抽液检查患者有腹膜(水)炎体征或经上述膀胱造影疑有腹膜内型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹胀较显，穿刺应慎重，以免伤及肠管。穿刺取到液体时，可作常规检查，也可测定尿素氮含量(可与血、尿中尿素氮相比较，以判定是否尿液流入腹腔)。6.计算机X线体层扫描(CT)检查CT检查具有图像清晰、密度分辨力高的特点，对脑、胸、腹及盆腔各脏器的轮廓、结构及其损伤(病变)能清晰显示出来。其他辅助检查对组织器官的形态、大小、部位与邻属关系等，能准确和立体的判断。尤其是复合伤时对多器官损伤能作出全面、及时的诊断。CT检查是一种安全、无创伤的检查。根据患者受伤情况可以选择检查部位，如怀疑肝、脾损伤的可扫描肝、脾部位。有尿路损伤的，可行肾、膀胱的检查。一般膀胱应在充盈时检查。如无尿，可插尿管注水检查或注入造影剂检查。可以观察膀胱形状，膀胱周围结构，有无尿外渗。CT检查可以区分组织结构密度，对尿外溢范围也可作出判断。其他辅助检查一般仅有下腹部损伤，除行骨盆或腹部平片外，不作CT检查。如上述膀胱造影尚有疑虑，则可考虑行CT检查。7.磁共振成像(MRI)检查MRI提供的信息量不但大于医学影像学中的其他成像术，MRI没有X线辐射，参与成像的参数是人体组织中氢原子核的质子密度和质子的弛豫时间常数(T1、T2)，即质子的运动特征。MRI仍属于计算机成像，所有成像都是体层图像。MRI的优点是：①可以直接做出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面图像；②没有CT图像中所存在的伪影；③没有电离辐射，对机体无不良影响；④不须注射造影剂，即可使心腔和血管腔、尿路、神经系统等显影。其他辅助检查对尿路而言，可以不注射造影剂，作MRI水成像检查，即可清楚显示似静脉尿路造影样的影像。如有尿外渗，血管损伤以及其他部位的损伤，特别是有脏器、血管、神经系损伤时，及时作出诊断。MRI是一种较好的检查方法。诊断1.病史膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿。严重时患者可出现休克。自发性膀胱破裂虽无明确外伤史，但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹压急剧升高的情况下发生。医源性膀胱损伤亦会有相应病史。2.体格检查膀胱挫伤患者常无明显体征。膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征。触诊下腹部压痛、肌紧张，叩诊呈移动性浊音，直肠指诊触到直肠前壁饱满感，则提示腹膜外型膀胱破裂。诊断全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂。发现尿液自伤口处流出，则提示开放性膀胱损伤。鉴别诊断1.尿道损伤常因骨盆骨折或骑跨伤所致。病人可有休克、排尿困难、尿道滴血症状，但无腹痛、腹胀、肠麻痹、腹肌紧张等症状。体格检查膀胱充盈，导尿或耻骨上区穿刺抽尿检查示尿液清亮，无血尿。骨盆骨折导致膜部尿道断裂时，直肠指检可触到前列腺尖部后移，有飘浮感。以上可与单纯膀胱损伤相鉴别。2.急性腹膜炎有腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛。与尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状有相似之处。但急性腹膜炎无外伤史，常继发于胃、十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊穿孔等疾病。鉴别诊断一般先有原发病的临床表现，以后再发展成急性腹膜炎。无排尿困难、血尿症状，通过导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影可予以鉴别。3.腹腔脏器损伤主要为肝、脾破裂，表现为腹痛、出血性休克等危急症状。有明显的腹膜刺激症状和体征。无排尿困难和血尿症状。腹腔穿刺抽出血性液体，尿液检查无红细胞。行导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影将有助于鉴别诊断。4.卵巢破裂多见于14～30岁之间的女性，主要表现为剧烈下腹痛，下腹坠胀伴尿意及里急后重