老年褥疮

老年褥疮大头医生编辑整理英文名称senilebedsore类别老年病科/老年人特有症状ICD号L98.8概述褥疮是指短时间强大压力或长时间低压力导致皮肤、皮下组织和骨隆起上肌肉缺血性坏死和溃疡形成。褥疮好发于尾骶骨、股骨大转子处、内外踝、脊柱等部位。褥疮可见于任何年龄，但老年人最多见，尤其是70岁以上的老年病人。流行病学褥疮是老年病最常见疾病之一，据国外资料统计：美国有10%～20%的老年病人在入院时或住院期间发生褥疮，养老院的居民褥疮患病率高达23%。褥疮是影响老年疾病康复和加重机体损伤的重要原因，是老年护理学颇受重视的临床问题。病因褥疮是易受压的骨突出部位受到挤压引起局部循环障碍从而形成组织坏死。但并非受压就可发生褥疮，发生褥疮的因素很多，如年龄、营养状况、缺氧、失水以及因某些特殊疾病不允许改变体位等等，增加了褥疮的发生率。褥疮的病因有以下3类：1.局部因素(1)受压：骨突出部位的组织受压，微血管循环调节力减弱，局部毛细血管发生缺血。组织受压愈高，形成溃疡的时间愈短，人体如果持续受到8.0kPa的压力，皮肤内血流量则降至正常的33%，受压3h以上就会产生组织损伤，如不解除压力则引起褥疮。病因(2)摩擦和剪切力：老年人因皮肤生理、免疫改变，其屏障能力、血管功能减退，如移动患者身体时推、拖，使患者皮肤受到摩擦；或者使患者斜卧，局部所受的剪切力增大，则容易引起褥疮。(3)湿度和温度：高温出汗、大小便失禁，可使组织浸润、局部皮肤变软，轻微摩擦则加剧皮肤组织损失；另外，如热水袋、冰袋等可影响局部代谢及组织血供，若使用不当，将导致褥疮的发生。(4)皮肤皱褶：皱褶处的皮肤弹性差，皮下缺乏保护真皮内毛细血管血流的脂肪垫，因而承受机械损伤的缓冲力减弱，往往容易形成褥疮。病因2.全身因素(1)营养不良：老年人因糖尿病、多脏器功能衰退等原因出现低蛋白血症和贫血，这种情况下易发生褥疮。(2)感觉低下：由于老年性痴呆、脑血管意外、截瘫、神经炎等原因所致的感觉低下，对压迫引起的疼痛感受性降低，不能躲避压迫，故易发生褥疮。(3)老化：由于年老所致皮肤、皮下组织、肌肉萎缩松弛，使组织对压迫的缓冲能力降低，故易发生褥疮。3.社会因素长期卧床的老年人以及在家庭接受治疗的老年患者，由于护理者缺乏医学知识，对发生褥疮的危险性认识不足，护理照顾不周，发生褥疮的为数不少。发病机制1.缺血由于局部压力及切应力作用，使微小动脉狭窄或闭塞，血液供应减少或缺血，致皮肤、皮下组织缺血坏死。老年人常因皮肤皱褶增多，更易发生局部小血管闭塞。2.损伤由于局部切应力、感染、撕裂、摩擦等作用，使皮肤及皮下组织破损，加上局部缺血而致褥疮形成。3.浸渍大、小便失禁，出汗等致局部潮湿浸渍，进而影响血供，局部皮肤易于破损，加速褥疮的发生。临床表现1.临床表现(1)症状不典型：由于老年人痛觉减退、痴呆等，不能及时反映褥疮的发生，需医护人员严密观察受压部位，以便及时发现。特别是褥疮引起全身感染时，早期表现多不典型。凡出现发热、血沉加快、低体温、颤抖、寒战、出汗、神志改变等均应警惕褥疮合并感染的可能。(2)易继发感染：老年人由于主要脏器实质性细胞萎缩和数量减少，使得脏器贮备能量减少，适应能力降低，机体免疫力下降，容易发生受损局部及其周围的感染，严重者可致脓毒血症。临床表现(3)愈合困难：老年人多为混合性褥疮，影响褥疮愈合的因素复杂，如年老、营养状况差；免疫系统功能减退，致使吞噬细胞形成减少，吞噬作用减弱；情绪紧张，微血管收缩，使微循环给创伤床传送营养素减少，因而修复能力差，愈合极难，是延长住院时间、减慢康复速度、增加病死率的重要原因。2.分类(1)普通压迫性褥疮：由于局部受压缺血所致。受压前局部血液供应正常，褥疮与周围皮肤温差小，愈合时间较短(＜6周)。临床表现(2)动脉硬化性褥疮：因血管硬化、狭窄影响了局部血液供应所致。此类褥疮皮肤温差较明显，不易愈合，容易发生溃疡和坏疽，为继发感染提供了更合适的条件。(3)临终前褥疮：常发生于多脏器功能衰竭及晚期癌症等症情危重者，此时机体全身衰竭，一旦发生褥疮，极不易愈合。(4)混合性褥疮：常因受压、动脉硬化、衰竭、营养不良、感染、局部浸润等多种原因所致，是临床上最常见的褥疮类型。并发症严重者可并发脓毒血症或多脏器功能衰竭。实验室检查褥疮继发感染时白细胞可正常或升高。其他辅助检查老年人因长期卧床而患肺炎时，X线可见异常。诊断根据病史、症状、体征，褥疮即可诊断。为及时发现及防治褥疮，临床上将其分为4度或4期：①Ⅰ度(淤血红润期)：表皮无损伤，只是皮肤发红。但解除压迫30min以上发红尚不改善。②Ⅱ度(炎性浸润期)：表皮发红，浅度溃疡、糜烂、有水疱、组织缺损，但未及真皮，创面浸润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。③Ⅲ度(浅表溃疡期)：溃疡由真皮达皮下，为龛状的组织缺损，伴有渗出液和感染，有坏死组织，但未累及附近组织、关节。诊断④Ⅳ度(坏死溃疡期)：皮肤全层广泛破坏、坏死并累及肌腱、骨及其支持组织，可伴有瘘管，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。鉴别诊断临床应与单纯性疮疹或药物过敏皮诊，化脓疮疹相鉴别。治疗1.全身支持治疗现代学者认为营养问题在褥疮的形成与愈合过程中起着十分重要的作用，营养支持疗法是治疗褥疮的根本措施。老年人由于机体老化，消化吸收等功能减退，加之合并疾病存在，多有营养不良、低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等状况，影响了褥疮的愈合。因此，应加强全身营养。饮食上应给予营养丰富、易消化吸收并富含纤维素的软食，少食多餐。对于老年痴呆或病情严重不能进食者，应予以鼻饲喂养；如有胃肠疾患影响消化吸收的病人，应予以静脉补充营养，如脂肪乳剂注射剂注射液（脂肪乳）、氨基酸、人血白蛋白、新鲜血液等，改善全身营养状况，从而加速褥疮的愈合。治疗2.局部治疗局部治疗方法则应根据褥疮的分期进行合理治疗。(1)Ⅰ期局部受压后出现皮肤发红，这是氧供应不足的表现。因无皮肤破损，所以只要解除压迫、使其自行恢复血液循环即可。亦可涂上凡士林、爽身粉以减少局部摩擦，但切忌对受压变红的软组织进行按摩。因老年人皮肤抵抗力低、汗液及大小便的浸渍往往使皮肤变软，轻微按摩也会加重软组织损伤。(2)Ⅱ期先用生理盐水清洗创面，再用生理盐水纱布进行湿敷，每3～4h更换1次，或用聚乙烯薄膜、水胶液敷料敷盖伤口，保持湿润以利于上皮细胞的形成及肉芽组织的生长。治疗但不宜用碘附、过氧化化氢（3%双氧水）、0.5%次氯酸钠等刺激性消毒剂清洗伤口，以免损伤组织细胞。总之，湿润和无刺激是促进此期愈合的关键。(3)Ⅲ期首先应对伤口的坏死组织、焦痂进行清除。其方法有多种，这里介绍常用的几种清创法。①机械法：用生理盐水充分冲洗创面，以清除脓性分泌物；或用浸有生理盐水的湿纱布或拭子擦洗创面，去除腐屑。②外科法：这是最快捷、最有效的方法。用手术刀或剪子除去腐肉及焦痂，直到暴露健康组织。治疗③化学酶法：应用化学酶如纤溶酶（纤维蛋白溶酶）、胰蛋白酶、胶原酶等，以消化、溶解脓性分泌物及坏死组织，2～3次/d，直到伤口出现新鲜肉芽组织时为止。注意：化学酶对厚的干焦痂不起作用，使用时应先清除焦痂。清创后应设法刺激组织生长。过去曾认为局部使用抗生素可刺激组织生长，经过临床实践证明：抗生素具有细胞毒性，不但不能促进组织生长，反而破坏有再生能力的细胞。因此不能滥用。最近的研究发现：治疗碘可以刺激生长。它在消除脓性分泌物、收敛创面、减轻疼痛及刺激肉芽组织生长等方面均有良好的效果。目前认为最有效的方法还是应用适当的敷料覆盖创面，保持创面湿润的生理环境，促进肉芽组织生长。但先决条件是保证无菌侵入，以免湿润条件促进细菌生长。常用的敷料有生理盐水敷料、吸收敷料、藻酸钙敷料及液态保护剂等。每天更换2～3次。伤口即将愈合时，可适当延长放置时间。(4)Ⅳ期此期是褥疮最严重期，往往有窦道及暴露的肌腱、骨骼存在。治疗治疗的关键是清除瘘管内的渗出物及坏死组织。可进行窦道内冲洗，湿润纱条引流，同时，对暴露的骨骼、肌腱应用生理盐水湿纱布进行覆盖，并定时更换，以保持湿润。另外可依据褥疮的部位、大小、深度考虑使用外科手术方法进行缝合、游离植皮、局部皮瓣、肌肉皮瓣等。预后老年人由于皮肤老化，因而修复能力差，愈合极难。因此，褥疮是增加病死率的重要原因。预防老年人由于皮肤老化，全身抵抗力下降，一旦发生褥疮很难治愈。因此，预防极为重要。要针对褥疮形成的原因采取相应的预防措施。1.消除局部因素(1)除去局部压力：①交换体位：每2～3小时翻身1次，避免骨突出处长时间受压。②使用预防工具：局部可用环形棉垫、海绵垫、枕头、高分子人工脂肪垫等，缓解骨隆突处压力。另外，全身用具种类也较多。如压点移动性气垫，就是利用黑白充气囊交替膨胀与收缩，以此来移动压迫点分散体压。预防此外还有灌水垫、电动式气垫等均能起到分散压力的效应。但都不能完全依赖用具，仍要强调定时翻身，预防受压。(2)保持干燥，防止擦伤：老年人皮肤褶折多，加之汗液、大小便失禁导致皮肤软化，应特别注意防止擦伤、撕裂。床单应保持平整无皱，直接接触的内衣要柔软，帮病人翻身要用力抬起，不能拖、推，以免擦伤。另外要勤洗浴、勤换衣裤，保持皮肤干燥、光滑。皮肤褶折处扑上一层薄的爽身粉，以减少摩擦力并吸收潮湿。预防(3)观察皮肤情况：老年人反应迟钝，因此要严密细致地观察全身皮肤状况，特别要注意褥疮易发部位的皮肤情况。对卧床病人要进行被动运动、按摩等，以促进血液循环。2.改善全身状况积极治疗原发病、改善营养不良、纠正低蛋白血症。采用胃肠内营养和深静脉营养等方法，给予高蛋白、高能量饮食，中心静脉营养、输血等。由于神经麻痹所致的感觉低下亦应采取积极措施进行治疗。3.卫生宣教家庭治疗的患者，对护理者以及患者要给以褥疮发生的原因及预防知识的教育，达到以预防为主的目的。