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糖尿病病人的护理重点与难点学习重点掌握:DM临床表现；常用护理诊断及措施；DM健康指导、饮食护理，运动疗法的护理、病情观察及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。熟悉：DM的病因、概念、处理要点。DKA抢救配合；DKA的诱因和身体状况。了解：糖尿病的病理、辅助检查糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。病因与机制：遗传因素+环境因素→胰岛素分泌和/或作用缺陷→代谢紊乱→血糖↑。•临床特点：三多一少：多尿、多饮、多食及消瘦。•估计我国现有糖尿病病人约3千万，居世界第2位，已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。分型•1型糖尿病（T1DM）•2型糖尿病（T2DM）•其他特殊类型糖尿病•妊娠期糖尿病病因•1型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素•2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎儿和婴儿期低体重病毒感染最重要的环境因素之一老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质发病机制各种因素启动自身免疫反应B细胞破坏临床糖尿病各种因素胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷T1DMT2DM年龄青少年中老年体型消瘦肥胖症状有三多一少不明显对胰岛素依赖不依赖并发症酮症酸中毒高渗性昏迷主要死因糖尿病肾病冠心病、脑血管临床表现1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3.反应性低血糖4.围手术期发现血糖高5.健康体检发现血糖高【护理评估】(一)健康史详细询问病人有无糖尿病家族史。有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。【护理评估】（二）身体状况1.代谢紊乱症群典型病人出现“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒（包括外阴瘙痒）、四肢酸痛、麻木、腰痛、月经失调、便秘等。【护理评估】2.急性并发症—DKA机制：酮体↑↑（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）。诱因：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。临床表现：●前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。●中期：酸中毒时表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。●晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。●血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。【护理评估】（二）身体状况2.急性并发症—高渗性非酮症糖尿病昏迷●50～70岁，约2/3病人DM病史不明显。●诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。●起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷。●血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。尿糖强阳性，多无酮症。【护理评估】（二）身体状况2.急性并发症—感染疖、痈，肺结核，肾盂肾炎和膀胱炎，足癣、体癣，真菌性阴道炎。【护理评估】（二）身体状况3.慢性并发症大血管病变：脑、心及肢体动脉硬化。微血管病变：肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明。神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。其他病变：白内障、青光眼、糖尿病足等。糖尿病慢性并发症大血管（动脉粥样硬化、心、脑病变、冠心病和脑血管病——2型糖尿病的主要死因）微血管（糖尿病肾病：1型糖尿病的主要死因，眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因）眼（黄斑病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体病变）糖尿病足（末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染，导致感觉异常、溃疡、坏疽）神经病变（多发性周围神经病变：最常见，表现肢体感觉异常运动神经病变：表现为无力，腱反射异常自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕动、血压、心率、排尿等）糖尿病足【护理评估】（三）辅助检查、病情观察项目：血糖、尿糖测定、OGTT、GHbA1、血胰岛素和C-肽测定。糖尿病诊断标准：糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验中，2h≥11.1mmol/L监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低血糖等情况发生。糖尿病血糖控制目标空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0注：单位—mmol/L【护理评估】（四）心理-社会状况糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需终身治疗且须严格控制饮食，易致失去生活乐趣感，常自诉孤独无助，产生悲观情绪；部分病人持消极态度，或缺乏信心不能坚持治疗；因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁，产生沮丧、恐惧心理。【护理评估】（五）治疗要点强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。国际糖尿病联盟提出糖尿病治疗的“五驾马车”，包括饮食控制、运动锻炼、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。【护理诊断及合作性问题】1．营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2．有感染的危险与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。3．知识缺乏：缺乏糖尿病预防和自我护理知识。4．潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。【护理目标】病人能接受糖尿病饮食，说出糖尿病饮食的基本要求，自觉参与制定并执行饮食计划，体重、血糖恢复到正常范围；能采取适当措施预防和控制各种感染；病人对疾病有足够的认识和了解，掌握药物的使用方法。【护理措施】（一）饮食护理1．配合计算饮食量2．主、副食数量基本固定3．严格控制总入量，限制各种甜食4．选择食物5．用降糖药时，严格按时就餐6．根据血糖、体重及时调整饮食注意事项①按时进食。②控制总热量。③限制甜食。④不宜空腹锻炼。⑤监测体重。【护理措施】（二）运动锻炼运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长期坚持。.1、糖尿病运动适应症：1型糖尿病病情稳定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者。2.不宜进行剧烈运动者：如情绪不稳定，伴有急慢性并发症者。3.注意运动安全：随身携带糖果，低血糖时食用。若出现胸闷、胸痛、视力模糊等情况停止运动。运动时随身携带糖尿病卡。（三）用药护理口服降糖药护理（1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应（2）按时发药（3）注意用药与饮食、运动的关系口服降糖药物—四类药物促胰岛素分泌剂：磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈双胍类：二甲双胍葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮胰岛素应用护理*观察副作用：最严重的副作用是低血糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等*吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。先抽速效,后抽中、长效,混匀注射*注射:(1)准时、准量注射胰岛素(2)注射前摇匀药液(3)注射时要注意选择部位，避开硬结(4)选用上臂、大腿、腹部、臀部等处注射.（5）注射部位错开，轮换注射，相对固定。各部位吸收速率不同，腹部＞上臂＞大腿＞臀部（6）注射后在注射局部停留10秒钟后，再拔针*存放：一般放在冰箱冷藏室，（4～8℃冷藏保存）禁止冷冻。也可在室温（＜25℃）下放置1月常用胰岛素注射器材胰岛素泵可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量持续性皮下胰岛素输注(CSII)人工胰一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素胰岛素治疗方案（1）联合疗法：口服降糖药加胰岛素治疗（2）常规胰岛素治疗：预混胰岛素或中效胰岛素于早、晚餐前各注射一次（3）胰岛素强化治疗：3餐前短效胰岛素加睡前中效胰岛素注射*调整胰岛素：根据血糖调整胰岛素剂量*胰岛素治疗的常见并发症：低血糖反应、变态反应等（1）监测时间•四点法——三餐前+睡前•七点法——四点法加三餐后2小时•必要时——测清晨3时（四）自我监测血糖护理（2）监测频率•初治、病情不稳定——每日测•病情稳定——1-2周监测1天；2～3个月定期复查糖化血红蛋白；每年1～2次全面复查1次血糖仪（3）自我监测设备（五）并发症护理1．低血糖护理表现：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饥饿、头晕、面色苍白、颤抖等治疗：发现低血糖要立即补充糖份预防：用降糖药时，及时按量进食，不空腹运动；运动量明显增大时，适当减少降糖药或增加食物；胰岛素注射部位相对固定；清晨血糖高，警惕“Somogyi效应”2、DKA与高渗性昏迷抢救配合①重症监护，绝对卧床休息，保暖，吸氧。②建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。③严密观察和记录神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24h出入液量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血气和电解质变化。【护理措施】3、感染的预防和护理指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁。注射胰岛素时皮肤应严格消毒，以防感染。若发现感染征象，及时协助医师处理。【护理措施】4．足部护理①促进足部循环，如按摩、运动、保暖，防烫伤。②避免足部受伤，如穿轻巧柔软、宽大鞋子，棉质袜，及时治疗鸡眼、脚癣等。③保持足部清洁、干燥，勤换鞋袜，趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。【护理措施】（六）心理护理此病虽不能根治，但治疗护理得当可以和正常人一样生活和长寿。加强护患沟通，及时讲解糖尿病基本知识，治疗的价值，以解除焦虑、紧张心理，提高治疗的依从性。与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划，鼓励亲属和朋友多给予亲情和温暖，使其获得感情上的支持；鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动，增加战胜疾病的信心。【护理措施】（七）健康指导1．疾病知识指导糖尿病宣教，提高治疗依从性。每年定期对眼底、心血管和肾功能检查以早期发现慢性并发症。【护理措施】（七）健康指导2．饮食指导执行饮食治疗方案。准备常用食物营养素含量和替换表，学会自我饮食调节。60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪20%～30%蛋白质10%～15%【护理措施】（七）健康指导3．运动指导运动方式以有氧运动为主；其中步行活动安全，容易坚持，为首选锻炼方式；合适的运动强度为活动时病人的心率应达到个体60%的最大耗氧量。运动的注意事项。【护理措施】（七）健康指导4．用药指导掌握口服降糖药应用方法，能观察不良反应；胰岛素注射方法、不良反应和低血糖处理。【护理措施】（七）健康指导5．疾病监测指导指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法，如血糖仪的使用，血压的监测方法、体重指数的计算等。尿糖定性试验自测血糖【护理措施】（七）健康指导6．并发症预防指导规律生活，戒烟、酒。注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱发因素、主要表现及应急处理措施。【护理评价】能否说出糖尿病饮食的基本要求，能否参与制定并执行饮食计划，血糖是否控制良好；有无感染发生；是否了解疾病的相关知识，能否掌握药物的使用方法。