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SMALLINTESTINALDISEASE小肠疾病长治医学院附属和平医院普外科何国林小肠的解剖和生理概要：•小肠的解剖：•由十二指肠、空肠、回肠组成，全长3—5.5米；十二指肠长25—30cm，小肠上2/5为空肠，下3/5为回肠.小肠的解剖和生理概要：•血供：•动脉：肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回、结肠动脉和12—16支空回肠动脉；动脉吻合成弓，分出直支到达小肠壁，近端小肠的动脉只有初级弓，远端小肠可有二级、三级动脉弓.小肠的解剖和生理概要：•静脉：分布与动脉相似,相伴而行,最后汇集成肠系膜上静脉;肠系膜上静脉与脾静脉汇合成门静脉,进入肝脏.小肠的解剖和生理概要：•淋巴：空肠黏膜下有散在的孤立淋巴结，回肠黏膜下则有许多淋巴集结.小肠淋巴液到肠系膜根部淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池.小肠的解剖和生理概要：•生理功能：是食物消化和吸收的主要场所.1.吸收:糖类、酯类蛋、白质类，经含有小肠黏膜分泌的含多种酶的碱性小肠液消化后即由小肠黏膜吸收.水、电解质、微量元素等主要在小肠吸收.每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄入的液体（约2000ml）.小肠的解剖和生理概要：•生理功能：2.分泌：分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、胆囊收缩素、胃泌素等等.3.免疫功能：产生分泌性的免疫球蛋白.肠结核（tuberculosisofintestine）：•肠结核:由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染.•病因及病理：好发于回肠末端和回盲部。•病理表现为:溃疡型.增生型.肠结核（tuberculosisofintestine）：•溃疡型：多见于回肠末端。肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄.如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连,可形成腹腔脓肿或肠瘘.肠结核（tuberculosisofintestine）：•增生型：多局限于回盲部。肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻.肠结核（tuberculosisofintestine）：•临床表现：•20—40岁中青年多见.•溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现.•腹痛：右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见.•体征:右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃.肠结核（tuberculosisofintestine）：•增生型肠结核:患者全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻.•溃疡型和增生型肠结核:均可引发腹腔脓肿或肠瘘.肠结核（tuberculosisofintestine）：•诊断：肺结核病史；临床表现；实验室及特殊检查：血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查，纤维结肠镜检查.肠结核（tuberculosisofintestine）：•治疗：原则是先行抗结核和支持治疗；•手术治疗适应症：•急性肠梗阻.•急性肠穿孔.•慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘.•不能控制的肠道大出血.肠结核（tuberculosisofintestine）：•手术原则：小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术.•回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠端端吻合术.•肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当的手术.克隆氏病(Crohn’sdisease)•病因：病因不明(ThecauseofCrohn’sdiseaseisunknown.)；•病理(Pathology)：①病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布.②呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄；③浆膜面充血水肿、纤维素渗出；④受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.克隆氏病(Crohn’sdisease)•临床表现；病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性.不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现.克隆氏病(Crohn’sdisease)•治疗：•出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗.•预后：50%患者可能复发.肠梗阻INTESTINALOBSTRUCTION•定义(definition)：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinalobstruction）.•是普外科常见疾病.•不但可引起肠管本身解剖、生理的改变，而且可导致全身性生理紊乱.肠梗阻•病因和分类(ETIOLOGYANDCLASSIFICATION)：•⑴按基本原因分：•机械性肠梗阻（mechanicalintestinalobstruction）最常见.•⑴肠腔堵塞；寄生虫、粪块、胆石、异物等.•⑵肠管受压；粘连带压迫、粘连等致肠扭转、嵌顿疝或肿瘤压迫等.•⑶肠壁病变；先天肠闭锁、炎症性狭窄、肠肿瘤等.肠梗阻•按基本原因分：•动力性肠梗阻:（Non-mechanicalobstruction）较少见.神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，蠕动功能丧失或肠管痉挛.急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻（Paralyticileus）.铅中毒后的痉挛性肠梗阻(Spasticileus).肠梗阻•按基本原因分：•血运性肠梗阻（）是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，引起肠管血运障碍，肠麻痹，内容物不能正常通过.肠梗阻的病理及病理生理•肠管病理改变：•单纯机械性：•梗阻近端肠管蠕动增强，气体、液体聚集膨胀；•梗阻远端肠管瘪陷、空虚。肠梗阻的病理及病理生理•急性完全性梗阻：•梗阻近端肠管迅速膨胀，肠腔内压力不断升高，影响肠壁血运；•静脉回流受阻、毛细血管及小静脉瘀血；•肠壁充血水肿增厚色泽改变，进而血管通透性增加，肠壁出现出血点，腹腔、肠腔出现血性渗出液；肠梗阻的病理及病理生理•肠管病理改变：•绞窄性肠梗阻:进一步发展动脉血运受阻，血栓形成，肠管坏死呈紫黑色，腹膜腔出现粪臭样渗出液.坏死肠管破裂.肠梗阻的病理及病理生理•肠管病理改变：•慢性不全性梗阻:梗阻上段肠管扩张、代偿性增厚，腹部可见肠型及蠕动波.肠梗阻的病理及病理生理•全身性病理生理改变：•体液丧失表现：水、电解质紊乱、酸碱平衡失调.不能进食，高位梗阻的频繁呕吐；低位梗阻胃肠分泌液（8000ml）在肠腔内的潴留.肠梗阻的病理及病理生理•全身性病理生理改变：•肠壁血管通透性增加所导致的血浆成分向肠腔、肠壁、腹腔的渗出.严重的缺水、血容量减少、血液浓缩、酸碱平衡失调.肠梗阻的病理及病理生理•全身性病理生理改变：•感染和中毒：梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖、数目增加，产生多种毒素.肠壁通透性增加后的细菌移位，细菌和毒素进入腹膜腔引起腹膜炎和全身中毒.肠梗阻的病理及病理生理•全身性病理生理改变：•休克：缺水、血液浓缩血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒.肠梗阻的病理及病理生理•全身性病理生理改变：•呼吸和循环功能障碍：腹胀、腹腔压力增高、膈肌抬高、腹式呼吸减弱，肺换气不足；下腔静脉回流受阻，呼吸、循环功能障碍.临床表现：•⑴腹痛：单纯机械性梗阻为阵发性绞痛，伴肠鸣音亢进，慢性梗阻可见肠型及蠕动波.听诊肠鸣音亢进、气过水声或金属音.•绞窄性梗阻腹痛呈持续性.临床表现：•⑵呕吐：早期为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物.高位梗阻呕吐出现的早而频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物.低位梗阻呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样.肠管血运障碍时呕吐物可呈血性.临床表现：•⑶腹胀：肠腔积气、积液;腹腔积液.•⑷停止自肛门排气、排便：完全性梗阻；不完全性梗阻；临床表现：•物理及特殊检查：•全身脱水表现：唇干、眼窝内陷、皮肤干燥、尿少、脉搏细数、血压下降等.临床表现：•物理及特殊检查：•腹部视诊：机械性梗阻可见肠型、蠕动波；肠扭转可见腹部不对称;麻痹性梗阻可见全腹膨隆.临床表现：•物理及特殊检查：•触诊：•单纯性梗阻仅有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；•绞窄性梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征.临床表现：•物理及特殊检查：•叩诊：•腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音.临床表现：•物理及特殊检查：•听诊；•机械性梗阻可闻及肠鸣音亢进、气过水声或金属音；麻痹性梗阻时肠鸣音减弱或消失.临床表现：•物理及特殊检查：•直肠指诊：•直肠肿瘤、肠套叠、盆腔肿块。临床表现：•物理及特殊检查：•实验室检查；血常规、血细胞比容；尿比重、血气分析、电解质、肾功能.临床表现：•物理及特殊检查：•X线检查：梗阻上段肠腔内积气积液，立位片上表现为气液平面.空肠梗阻常有“鱼肋骨刺”表现.诊断(diagnosis)：•是否肠梗阻：病史、症状、体征、X线检查.诊断：•是机械性梗阻还是动力性梗阻：⑴机械性肠梗阻具有典型的痛、呕、胀闭、X线检查气液平面.⑵麻痹性梗阻以腹胀为主,且有一定的原因.诊断：•是单纯性还是绞窄性梗阻：下列表现提示绞窄性梗阻：1腹痛发作骤急;2持续剧裂腹痛;3腹痛可有阵发加剧但无缓解期;诊断：•是单纯性还是绞窄性梗阻：下列表现提示绞窄性梗阻：4呕吐早、剧烈、频繁.5病情发展迅速、早期出现休克、抗休克治疗后改善不明显.诊断：•是单纯性还是绞窄性梗阻：下列表现提示绞窄性梗阻：6有明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高.7腹胀不对称、局部隆起、或触及有压痛的肿块.诊断：•是单纯性还是绞窄性梗阻：•下列表现提示绞窄性梗阻：•呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性.经积极的非手术治疗症状体征无明显改善者.•腹部X线见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变，或有假肿瘤影.诊断：•是高位还是低位梗阻：•高位呕吐早、腹胀不明显；•低位回肠梗阻呕吐晚、腹胀明显，X线见扩张的肠襻于腹中部呈“阶梯状”排列.•是完全还是不完全梗阻：•痛、呕、胀、闭的急缓.诊断：•是什么原因引起的梗阻：•依据年龄、病史、体征、X线表现；•腹部手术、腹部外伤或炎症史.•嵌顿或绞窄疝的有无.•肿瘤是否存在.•新生儿先天性肠道畸形的存在.治疗：•基础治疗：•胃肠减压；•减出胃肠道内的气体、液体，降低胃肠道内压力，减轻腹胀，减少了肠腔内的细菌和毒素，改善了肠壁的血循环，改善了呼吸，有利于改善局部和全身情况.治疗：•基础治疗：•矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱；•输液的量及种类成分须根据呕吐情况、缺水程度、血液浓缩程度、尿量和尿比重，血清钾、钠、氯和血气分析结果而定.治疗：•防治感染和中毒：•应用抗生素;•对症处理：治疗：•解除梗阻：（手术和非手术)•手术治疗适应症：•绞窄性肠梗阻；•肿瘤、先天畸形引起的梗阻；•经非手术治疗无效的梗阻;•手术原则：•安全、快捷、解除梗阻或恢复肠腔的通畅.治疗：•解除梗阻：（手术和非手术）•解决引起梗阻的原因：•粘连松解、肠内异物的取出、肠套叠或扭转复位.•肠切除吻合：•肿瘤、狭窄、肠襻的坏死（有时判断肠管活性相当困难）.治疗：•解除梗阻：•短路手术：梗阻近、远端肠管的侧侧吻合.•造口、外置手术：情况难以耐受,行梗阻近端造瘘.•二期再手术.治疗：•非手术治疗：•主要适应于单纯粘连性的、不完全性的肠梗阻；•麻痹或痉挛性肠梗阻；•蛔虫或粪块梗阻。•措施：•基础治疗加严密观察加针刺、中医中药、灌肠等.粘连性肠梗阻(adhesiveintestinalobstruction)•定义：•是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。发病率较高(60%).•病因和病理：•先天性较少见；•后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等.粘连性肠梗阻•病理：•肠襻间粘连成团或固定于腹壁，致肠腔狭窄或蠕动、扩张困难；•肠管因粘连牵扯扭转成角；•粘连带压迫肠管；•肠襻套入粘连带所形成的孔环，形成内疝；•肠襻以粘连处为支点扭转等.粘连性肠梗阻•诊断：•病史：•腹部手术史，梗阻反复发作史。•临床表现；•痛、呕、胀、闭；•腹部的望、触、叩、听；•X线表现.粘连性肠梗阻•治疗：•粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采用非手术治疗；•经非手术治疗不好转甚至病情加重者，应及时中转手术；•完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗；•反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术治疗；粘连性肠梗