2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文

拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文（前言）重症行者翻译组蒋正英张堃慧隆毅刘芙蓉朱熠冰李宏山白静程呈蓝雨张根生梁艳Alex蒋杰惠夏杨梅吴文邹玉刚王停停孙甲君单可记周警朱然刘树元姚雯翻译蒋正英蓝雨白静校对摘要目的：对“拯救脓毒症运动：2012版脓毒症和感染性休克管理指南”进行更新设计：共识委员会由代表25个国际组织的55个国际专家组成。各名誉团体均在重要的国际会议上（委员们都要参加的会议）组织讨论。从一开始便完善了正式的利益冲突规避策略并贯彻始终。在2015年12月举行了独立的全体小组成员会议。整个制定过程主要通过各亚组之间和全体委员间的电话会议及网络讨论进行。方法：共识委员会成员共分为五个小组：血流动力学、感染、辅助治疗、代谢和机械通气。就患者、干预、比较、预后（PICO）四个问题进行回顾及更新，并产生支持证据。每个小组生成一个问题列表，搜索最佳可用证据，然后按照推荐级别评估、评价系统（GRADE）将证据级别从高到低进行分级，并确定推荐意见的强、弱或可应用的最佳实践推荐。结果：拯救脓毒症指南专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。总体而言，强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。结论：众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及感染性休克的早期管理是这些高死亡率危重患者改善预后的基础。关键词：循证医学，GRADE，指南，感染，脓毒症，脓毒症集束化管理，脓毒病综合征，感染性休克，拯救脓毒症运动简介脓毒症是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒症和感染性休克是主要的医疗问题，全球每年数百万人患脓毒症且死亡人数超过患病人数的四分之一，死亡率同多发伤、急性心肌梗死及中风相当。在发病的前几小时内早期识别和恰当处理可改善脓毒症预后。本文旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导。在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。这些指导意见适用于院内脓毒症患者。指导意见旨在给出一个最佳实践（委员会认为这是临床实践的目标）而并不是创建具有代表性的诊治标准。方法学下面的内容是制订指南所应用的方法学概要。定义随着指南的制订发布了脓毒症和感染性休克的新定义（Sepsis-3）。现在对脓毒症的定义是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍，其死亡风险较高。虽然Sepsis-3提出了便于临床实施的诊断标准，然而在用于制订指南的那些研究中，纳入人群主要是以1991及2001年确定的脓毒症定义即脓毒症、严重脓毒症、感染性休克为诊断标准的患者。指南的发展史该临床实践指南是拯救脓毒症运动（SSC）关于脓毒症和感染性休克管理指南2012版的修订版。SSC指南首次出版于2004年，并分别于2008年和2012年进行了修订。这一轮修订是基于最新的在2016年7月前发表的文献检索。2016指南摘要见附录1，2012与2016版指南的对比见附录2。与以前版本不同的是，SSC儿科指南将在SCCM与ESICM上单独发表。赞助修订指南所需经费由SCCM和ESICM提供。此外，资助方也为工作组成员提供支持。委员会成员的遴选与组织委员会成员主要从脓毒症领域的专家里遴选。联合主席由SCCM和ESICM管理机构指派。每个赞助方指定一个脓毒症领域的专家作为代表。新增的委员会成员由联合主席及SSC指南委员会监督小组指定，其目的为在旧委员会成员基础上起到平衡一致性作用并提供新的视角以解决内容需求。由联合主席指派一个病人代表。方法学专业知识由GRADE方法学小组提供。问题的产生指南的适用范围主要是脓毒症或感染性休克患者的早期管理。指南被分为五个部分（血流动力学、感染、辅助治疗、代谢、机械通气）。工作小组的设置是指南委员会的内部工作结构。主题选择是联合主席和研究组主管的职责，包括把指南的板块内容放入每个小组中。主题的优先次序通过电子邮件、远程会议和面对面会议讨论产生。指南中的所有问题均规整成PICO的格式，即人患者、干预、比较、预后的形式。对上一版SSC指南的问题进行了回顾，保留了那些被认为重要的和临床相关的内容。省略掉对临床医师不太重要和低优先级的问题，新增了高优先级的新问题。纳入问题的决定需由指南工作组负责人及其成员与每个亚组的方法学成员多方进行讨论并达成共识。GRADE方法被选择性的只用于对患者至关重要的结果。所有PICO问题以及支持证据均在附加数据目录1（ESM1）中列出。检索策略在专业图书管理员的帮助下，完成了每一个已定义问题的独立文献检索。工作组成员与各小组负责人、方法学家和图书管理员一起工作来确定合适的检索词，检索词至少需包括感染、严重感染、感染性休克，感染综合征和危重症，并与特定的针对既定问题的恰当关键词结合。对2012SSC指南中存在的问题，检索策略是从最后的文献研究开始进行更新。每一个新问题，电子检索最少包括两个大型数据库（如CochraneRegistry,MEDLINE,或EMBASE）来明确相关的系统回顾和随机临床试验（RCTs）。推荐等级按照GRADE系统原则指导对证据质量进行从高到极低的评估以决定推荐意见的强度。GRADE方法学基于六个方面评估证据：1.风险偏倚2.研究结果不一致3.间接证据4.结果不精确5.发表性偏倚（报告偏倚）6.其他标准，然后根据有利和有害、患者的价值和偏好、花费和资源、干预的可行性和可接受性的平衡进行评估。指南工作组在评估以上因素的基础上形成最终推荐意见。关于证据质量的GRADE评估见表1。基于RCTs得出的高质量证据，可以因为上述类别的限制而降级。观察性（非随机）研究得出的低质量证据，可因至关重要的影响或其他因素而提高质量水平。GRADE方法学将推荐分级为强或者弱，影响该结论的因素列在表2中。指南委员会评估遵循推荐是否利大于弊，而推荐强度则反映了各小组对该平衡评估的信心。因此，当明确显示一项干预措施利大于弊时，指南工作组将其列为强推荐。当坚持一项干预措施可能利大于弊时，指南工作组将其列为弱推荐，但工作组并不太确定那些需要权衡的情况，比如证据质量低（获益和风险的不确定）或是利弊相当的。强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达。在之前的SSC指南版本中习惯应用字母数字表格。表3提供了其与当前分级系统的对比。强推荐意见的概念是，该干预措施大多数病人可接受，且大多数临床医师在多数情况下能够应用。但可能存在这种情况，由于个体差异或者临床特征使推荐意见不合适，从而强推荐意见不能或不该在某个体上实施。表4对此进行了描述。强推荐意见并不意味着标准治疗。一定数量的最佳实践陈述(BPSs)似乎贯穿全文；这些描述代表了未分级的强推荐意见和严格标准下的应用。BPS可能是合适的，比如当获益或有害明确但证据难以用GRADE方法学来总结或评估时。在表5中被GRADE工作组推荐的标准已经应用在发表BPSs中。投票程序通过在每个小组的讨论制定陈述，并且所有指南工作组成员间面对面会议的审议（小组出席自己起草陈述的会议），所有指南工作组成员会收到应用SurveyMonkey,Inc.(PaloAlto,CA)建立的投票模块的链接，可以对该陈述投票表示同意、反对或弃权。指南组成员投票率需达到75%且支持阈值达80%，该陈述被接受。在三轮投票结束后仍未能达成共识者，投票者可以提出反馈以供陈述校正时考虑。利益冲突政策没有发现企业参与指南制定的情况，没有企业代表出席任何会议。指南委员会成员在指南制定过程未以任何角色收受报酬。此过程完全依赖于个人信息公开，指南小组未尝试进行进一步的确认。联合主席、利益冲突主席及小组领导尽其最大能力对此进行裁决。初步审查，委员会成员共提交了31个经济利益冲突信息公开和5个非经济信息公开，其他人报告没有利益冲突。小组成员可以有经济或非经济的利益冲突。11个成员公开的利益冲突信息被利益冲突委员会确定与指南制定过程不相关。15个被认定存在利益冲突(经济或非经济)的成员按照拯救感染性休克运动(SCC)利益冲突政策管理方案被裁定在讨论与其有利益冲突密切相关内容的委员会会议时限制发言与投票。5个被判定存在利益冲突的成员通过重新安排入其他小组，同时按照前述限制措施限制其在潜在利益冲突领域推荐时投票。另有1人被要求退出委员会。所有有利益冲突的成员要求在组内工作时当其利益冲突相关话题被讨论时完全信息公开，且他们不能成为小组领导。在指南最终通过时需更新利益冲突声明。没有新的利益冲突问题需要进行进一步裁决。