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2012团体意外险培训丁泽东2012年6月陕西省分公司目录了解团体意外险的基本知识熟悉企业投保团体意外伤害保险的作用和意义熟悉团体意外伤害保险的保险责任和除外责任掌握团体意外伤害保险的理赔流程与注意事项1234陕西省分公司一、意外险的概念•什么是意外险●意外伤害保险意外伤害——遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。●构成意外伤害的三个条件1.被保险人遭受了意外伤害；2.被保险人死亡或残疾；3.意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因。陕西省分公司●团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害保险，其保险责任给付方式与个人投保的意外伤害保险相同。●保险费率与年龄、健康无关，与职业有关。●保单效力：一旦被保险人脱离投保团体，保单效力对该被保险人的效力终止。●团体意外伤害保险的当事人不包括被保险人。陕西省分公司意外险相关产品一、团体意外伤害保险保险责任（一）意外身故—被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生180天内身故的，按其保险金额给付“意外身故保险金”，保险责任终止。（二）意外残疾保险金—因遭受意外伤害事故，并自事故发生180天内造成残疾的，按残疾程度比例（七级34项）＊保险金额=意外残疾保险金。陕西省分公司二、团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，按80%/100%的比例给付医疗保险金。其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次检查给付金额不得超过300元，每次事故累计给付金额不得超过1000元。被保人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，本公司均按规定分别给付“意外伤害医疗保险金”，但累计给付金额不超过该被保人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该对保险人保险责任终止。保险责任陕西省分公司三、附加意外伤害住院团体收入保障保险本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。保险责任陕西省分公司除外责任★自杀所致★疾病★犯罪★投保人、受益人故意所致★约定除外责任陕西省分公司团体意外伤害保险对企业的意义和作用陕西省分公司1.中小企业员工保险的解决之道，大企业临时工保险的解决方案；2.起保一年内可多次免费更换被保险人；3.多家保险公司可以比较；4.为企业节约了费用，提高员工凝聚力。陕西省分公司保险理赔程序及注意事项陕西省分公司陕西省分公司理赔提交资料•需要提交的资料（一）身故保险金申请需提供资料（1）索赔申请书原件；（2）申请人的有效身份证；（3）身故受益人的有效身份证件；（4）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或者其他机构出具的被保险人死亡证明；（5）确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；（6）保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件。陕西省分公司（二）医疗保险金理赔申请资料（1）索赔申请书；（2）被保险人的有效身份证；（3）医院出具的诊断证明、医疗票据、住院病历等相关医疗资料；（4）其他相关资料。陕西省分公司理赔注意事项一、发生保险事故应及时报案；二、治疗时尽量选择社保用药，因为保险公司的赔偿是根据社保用药进行赔付的；三、门诊治疗、住院治疗结束后及时复印相关门诊病历和住院病历，保存完整及时提交资料，想保险公司申请索赔。陕西省分公司案例分析案例一：某人在行走时因心脏病嗒然发作跌倒死亡，生前他投保了意外伤害险10000元，单位也为他投保了团体人身意外伤害保险（既保意外也保疾病）3000元。问其受益人可获得多少保险金？陕西省分公司温馨提示：保险公司在进行理赔时大多依据医院的相关证明或公安的死亡鉴定陕西省分公司谁才属于意外保险责任中的人身意外伤害事故【案例一】王先生2003年9月13日为自已投保了保险金额为25万元的人身意外伤害综合保险，保险期限为一年，指定其儿子小王为受益人。2004年7月，王先生参加单位组织的外出旅游活动，不幸中暑死亡，受益人小王以意外伤害为由向保险公司提出保险索赔。【案例二】某公司安排全体职工出外旅游，当他们乘坐的大巴在高速公路行驶时，幸与一辆货车相撞，坐在大巴的刘某颅脑受到重度损伤，因失血过多抢救无效死亡。就在事发前的一个月，公司为全体职工每人投保了5万元保额的人身意外伤害保险，事后其家属向保险公司提出索赔申请。以上两个事故，谁属保险责任中的意外伤害死亡事故？谁应得到保险公司的赔付？陕西省分公司专家：保险合同对意外事故的认定标准必需符合和满足四个要件：一是外来的，即引起事故的原因是出于自身以外的外在环境的变化；二是突然的，即环境的变化是急速的，以致不可预期或出乎意料的；三是非本意的，即事故的发生不是自已意愿的结果；四是事故必须对人身造成严重的伤害的。这四个要件都必须同时具备，缺一不可。王先生，刘先生的死亡事故是非本意的，是对人身造成严重伤害的事故，这两个要件都成立，这是勿须质疑的。但是“外来”的和“突发”这两个要件两者就不同了。陕西省分公司【案例二】的刘某的死因是两车相撞造成重伤死亡的，他发生的事故是“外来”的和“突发”的。因此他属于保险责任中的人身意外伤害事故，应该得到保险公司的保险赔付。陕西省分公司【案例一】中的王先生的是中暑死亡。中暑并不是突然就发生的，要经过一个较长的时间过程，病人在高温高热的环境下呆上较长的时间，使其身体内部累积了很多的热量才会发病的，是一般自然现象所造成的生理病症，造成死亡的原因是自身的疾病而不是外来的直接原因。既然不能满足“突发”和“外来”这两个要件，所以，也就不能认定王先生的中暑是属于人身意外伤害保险责任中的意外事故，也就不能得到保险公司这个险种的赔付。陕西省分公司